1.病例资料
病人，女，33岁，因泌乳4个月、闭经2个月伴突发头痛伴恶心、呕吐1 d入院。在当地医院行MRI检查示鞍区占位性病变，考虑垂体腺瘤。泌乳素也明显增高。但未予正规治疗。入院后体格检查：意识清楚；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；视力、视野正常；眼球运动无异常；双侧乳腺泌乳；四肢肌力、肌张力正常。
入院后行头颅MRI检查示（图1）：垂体增大，见大小约1.2 cm×2.2 cm等稍短T1等、稍短T2信号影，增强扫描未见明显强化；垂体柄尚居中；鞍上池诸结构及两侧海绵窦显示清晰。考虑垂体增大并异常信号影，多考虑垂体瘤并出血。
图1 垂体脓肿合并垂体腺瘤MRI。A. 矢状位平扫；B. 冠状位平扫；C. 矢状位增强，见病变成环形强化
泌乳素为134.4 μg/L。在全麻下行经鼻蝶入路鞍区肿瘤切除术，术中切开鞍底硬脑膜后，立即见黄色脓性液体流出，吸除脓液约5 ml，用刮勺刮除脓腔异常组织，双氧水及生理盐液冲洗脓腔至冲洗液清凉，取瘤钳切除少量肉眼可见固体组织留取标本；增加胸内压后未见异常组织溢出；术区彻底止血，观察未见明显活动性出血，用止血纱、明胶海绵及人工生物膜进行鞍底重建。
术后泌乳素41.5 μg/L。术后病理结果：（垂体）结合免疫组化染色结果，考虑多激素垂体腺瘤，部分区域可见慢性炎细胞浸润。病人痊愈出院。
2.讨论
鞍区占位性病变是较为常见的颅内占位性病变，且病变性质复杂、发病部位较多，依据其发病部位可分鞍上、鞍旁和鞍内。最为常见的鞍区病变种类是颅咽管瘤和垂体腺瘤。垂体脓肿是一种十分罕见的潜在致命性疾病，发病率极低。垂体脓肿复杂多变、无明显特异性的临床表现，多数病例症状不典型，术前难以诊断。由于其少见，容易漏诊，常在外科手术中才被发现。
本文病例术前诊断包括头颅MRI检查都发生漏诊。垂体脓肿发病原因复杂。文献报道可有以下三方面因素：蝶窦周围结构炎症病灶直接蔓延扩散；继发于鞍区病变或鞍区病变术后的感染；由身体其它部位隐匿感染灶经血行途径引起垂体组织感染，但许多病例无法找到感染灶。垂体脓肿的致病菌与颅内其他部位脓肿相同，最常见的是链球菌、葡萄球菌、变形杆菌。
垂体脓肿CT扫描并无特异性表现但MRI表现有很大差异，其与脓肿内容物成份组成有关，以MRI 增强病灶壁环形强化对早期诊断最有意义。本文病例头颅MRI增强扫描病灶成环形强化。虽然临床表现、激素水平检查、MRI检查对垂体脓肿的诊断有一定提示作用，但均缺乏特异性，因此术前诊断困难易误诊。对于有鞍区占位合并有垂体功能低下，且影像学增强扫描有环形强化，尤其对于病变较小，但垂体功能低下显著时，应考虑到垂体脓肿可能。
垂体脓肿的治疗主要是尽可能早期手术，彻底清除脓肿，取样送细菌学涂片及培养，可降低垂体受损的程度。对于垂体脓肿，手术方式首选经单鼻孔蝶窦入路手术。此入路一方面手术时间短创伤小，可彻底清除脓肿，既可避免正常垂体及垂体柄受损，也较少脓肿与蛛网膜下腔相通引起感染扩散至颅内可能性。垂体脓肿发病率低，预后差，所以发现鞍区占位性病变时应考虑到垂体脓肿，以免发生漏诊误诊。
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