患者Tony，男，64岁，已婚，与妻子共同生活。Tony是一名企业家，一生浮沉，目前的财务状况并不乐观；有两名成年子女，虽生活在外地，但提供经济及情感支持。
病史
Tony身高5尺9寸（175cm），体重220磅（100kg），体重指数（BMI）32.5；血脂异常，总胆固醇230mg/dL，高密度脂蛋白（HDL）45mg/dL，低密度脂蛋白（LDL）110mg/dL；同时罹患高血压，使用一种ACEI类降压药及噻嗪类利尿剂；空腹血糖110mg/dL（6.1mmol/L），患者自述在其就诊时，医生告知其状态为“糖尿病前期”。
二三十岁时，Tony曾经历多次抑郁发作，均自行痊愈。40岁出头时，他再度出现抑郁，对舍曲林治疗应答良好；又过了十年，抑郁复发，文拉法辛缓释剂型治疗有效。每次服药时，患者均仅服用6-8个月，然后自行停药。
本次就诊
本次抑郁再发，Tony在接受初级保健医生（PCP）治疗9个月后转诊至你处。PCP首先给予舍曲林50mg/d治疗8周，尽管患者曾经对舍曲林应答良好，但本次治疗效果不佳；遂换为文拉法辛缓释剂型150mg/d，治疗6周，症状稍有改善。在随后的6周内，文拉法辛逐渐加量至375mg/d，患者开始出现过度泌汗和血压升高。停用文拉法辛，换为去甲文拉法辛50mg/d治疗8周，上述副作用消失，抑郁症状稍有改善，但仍未能达到缓解。在随后的8周内，去甲文拉法辛加量至100mg/d，疗效仍不显著。
Tony的主要临床表现包括：兴趣及日常活动的愉悦感丧失，精力下降，难以集中注意力，无价值感及自罪感（尤其是自己的财务状况），难以维持睡眠，晨间早醒。出于金钱及时间成本的考虑，Tony不愿接受心理治疗。
你使用了9条目的患者健康问卷（PHQ-9），患者得分为15，提示中重度抑郁症（MDD）；功能大体评定量表（GAF）得分50，提示功能显著受损。
问题一：基于患者的治疗史，下一步治疗可考虑（） A、开始联用阿立哌唑 B、去甲文拉法辛加量至200mg/d C、开始联用奥氮平 D、换为一种三环类抗抑郁药（TCA） |
正确答案（A）
【答案解析】
B、尽管有研究显示，去甲文拉法辛50-400mg/d均显著优于安慰剂，但在50mg/d的基础上加量并不会增加疗效，且与更高的副作用及停药风险相关。
D、考虑到患者的躯体疾病史，包括高血压、肥胖及糖尿病前期的状态，换用TCA是有问题的。研究显示，TCAs可升高患者代谢综合征的风险，进而可能引发糖尿病和卒中，以及升高心肌梗死的风险。另外，从新型抗抑郁药换为传统TCAs，从疗效角度出发并没有很强的证据。
C、过去的9个月中，Tony使用过SSRI和SNRI类抗抑郁药，均未实现缓解。根据美国APA指南，从循证学角度出发，联用一种非典型抗精神病药增效治疗是合理的。然而，奥氮平具有较高的体重和代谢风险。
阿立哌唑拥有抗抑郁药增效治疗的证据。对于Tony而言，阿立哌唑的代谢副作用较小，因此较为合适；此外，阿立哌唑也有仿制药可供选择，治疗成本可加以控制。对于既往抗抑郁药单药治疗疗效欠佳的患者，有证据显示其耐受性较好。
最终治疗方案：加用阿立哌唑5mg/d，2周后加量至10mg/d，1周后加量至15mg/d，去甲文拉法辛减量至50mg/d。
随访
4周后，Tony前来复诊。其抑郁症状显著改善，PHQ-9得分7，提示为轻度。副作用方面，Tony报告称持续存在轻微的坐立不安，遂联用普萘洛尔80mg/d，不仅可以改善静坐不能，还可辅助控制血压。
问题二：基于目前的状态，下一步可考虑（） A、推荐联用心理治疗 B、阿立哌唑加量至30mg/d C、针对坚持服药的重要性开展健康教育 D、告诉患者2周后减停阿立哌唑和普萘洛尔 |
正确答案（C）
【答案解析】
A、尽管心理治疗针对抑郁患者确有长期疗效，但也有研究显示，当患者接受自己偏好的治疗时，其缓解率更高。患者此前已经表示过，自己并不想接受心理治疗；提示一旦“强行”使用心理治疗，其缓解的可能性或许并不高。
B、阿立哌唑30mg/d适用于精神分裂症及双相障碍的治疗。针对抑郁增效治疗而言，15mg/d已经是推荐剂量，患者的应答也已经足够好。
C和D、患者有过治疗不依从史，APA指南建议，医生应与患者建立强有力的治疗联盟，提供有关维持治疗预防复发的教育。一旦过早停药，Tony将面临较高的复燃及复发风险。
尾声
又过了2周，Tony前来复诊，对治疗依从性好。PHQ-9得分为4，提示抑郁症状轻微或已缓解；静坐不能已消失。患者的血压在加用普萘洛尔后进一步降低，遂将单独的普萘洛尔和噻嗪类利尿剂改为合剂，停用ACEI。随后3个月，密切关注患者的体重和代谢指标。由急性期进入维持期治疗后，开始减停阿立哌唑，保留去甲文拉法辛，继续观察病情变化。
信源：Thase ME. Managing Medical Comorbidities in Patients With Depression to Improve Overall Prognosis. www.cmeinstitute.com. Based on the Supplement "Improving the Care and Management of Patients With Inadequate Response to Depression Treatment" and the article "Managing Medical Comorbidities in Patients With Depression to Improve Prognosis."
Supported by an educational grant from Otsuka Pharmaceutical Development and Commercialization（参考文献略）
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