病历资料
女性，24岁，慢性腰背僵硬3年。症状始于3年前的第四次妊娠，最初给予扑热息痛没有任何缓解。患者诉下背部和臀部每天都有僵硬的感觉，活动后改善。1个月前，她每天开始出现弥漫性腹痛、腹胀和便血3-4次。她最初认为胃肠道症状是由于为了控制疼痛每天服用布洛芬800mg/3次而引起的，但停用布洛芬以后，她的胃肠道症状仍持续了3周。
用药史：患者患有抑郁症，口服舍曲林，控制较好。
体格检查：正常的前屈腰椎屈曲试验（改良Schober试验）增加5cm，正常的枕骨至壁面测量（0cm），没有疼痛或肿胀的关节上44个肿胀或肿胀关节数，没有跟腱的压痛/肿胀，没有指（趾）炎，没有皮疹/牛皮癣，没有指甲凹陷或营养不良。
实验室检查：HLA-B27阳性，血红蛋白10.8 g/dl，CMP、TSH正常，潜伏性结核感染的干扰素γ释放试验（IGRA）阴性，乙型肝炎表面抗原阴性，乙型肝炎表面抗体阳性，乙型肝炎核心抗体阴性，丙型肝炎抗体阴性、红细胞沉降率（ESR）为41 mm/h（正常范围：0～15 mm/h），C反应蛋白（CRP）升高26.9 mg/L（正常范围：＜6.3 mg/L）。
影像学检查：腹部或骨盆的CT扫描，表现为降结肠和回肠末端壁增厚，以及骶髂关节两侧髂骨侧的侵蚀和周围的硬化。随后进行结肠镜检查，回肠末端和结肠活检显示活动性回肠炎和结肠炎伴有非坏死性肉芽肿和深溃疡与Crohn病一致。
患者的强直性脊柱炎活动指数（BASDAI）为6（0-10），强直性脊柱炎疾病活动评分CRP（ASDAS-CRP）评分为4.2，符合非常高的疾病活动性。她开始服用阿达木单抗治疗Crohn病和强直性脊柱炎（AS）的负荷剂量，并开始了物理治疗计划。开始这种治疗三个月后，炎性背痛和血性腹泻得到显着的临床改善。她的ASDAS-CRP降低至1.2，与非活动性疾病（由ASDAS＜1.3）定义为HAS AS，并与治疗开始前的疾病活动相比有显著改善。
讨论
中轴型脊柱关节炎是一种炎症性关节炎，在美国成年人群中的患病率为0.9%至1.4%。中轴型脊柱关节炎的快速识别是基于临床特征、相关实验室研究和影像学的评价。脊柱关节炎国际协会（ASAS）在2009制定了新的脊柱关节炎分类标准，虽然这些分类标准仅为研究目的而设计，但在这些标准中，中轴型脊柱关节炎的特征有助于诊断。中轴性脊柱关节炎的两大类别是放射照相轴性脊柱关节炎（也称为AS），其特征在于在X射线上可检测到的骶髂关节的骨结构损伤，以及非放射学轴向脊柱关节炎，其中炎症通常在MRI上可检测到 尽管X光片上的损伤不如透明。 需要进一步的研究来阐明这些疾病亚群的发病机理和相应患者群的临床特征的相似性和差异性。
此例患者的诊断基于炎症性背痛的临床特征和骶髂关节侵蚀的影像学特征。此外，其升高的炎症标志物（ESR和CRP）与活性炎症一致。炎症性腰痛的典型临床特征包括在小于40岁的年龄内出现隐匿症状，晨僵大于30分钟，运动改善，夜间背痛。放射学特征可能包括侵蚀和/或骶髂关节和脊柱的强直，除了脊柱中的有光泽的角和韧带。其他提示性脊椎关节炎的临床特征可能包括附着点炎、指炎和关节外疾病累及，如葡萄膜炎、银屑病和Crohn氏病/溃疡性结肠炎。
中轴型脊柱关节炎活动度的评估是诊断后的关键步骤。该评估应包括患者报告的结果、临床表现、实验室检查以评估炎症，如C-反应蛋白（CRP）和/或红细胞沉降率（ESR）和成像。美国风湿病学会推荐使用和监测有效的疾病活动性测量，如强直性脊柱炎疾病活动评分（ASDAS）或巴氏强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）。ASDAS由患者报告的评估员组成，包括晨僵、背痛、外周关节疼痛/肿胀、总体幸福感、CRP或ESR，而BASDAI仅包括患者报告的晨僵、背痛、疲劳、外周关节疼痛/肿胀和局部压痛的评估，而无任何实验室数据。ASDAS 评分大于2.1反映了高的疾病活动性，ASDAS评分大于3.5反映了非常高的疾病活动性。相比之下，BASDAI评分为4或更大与中度活动性疾病一致。 中轴型脊柱关节炎患者的特定测试和评估的间隔取决于临床医生对症状、症状和治疗的个性化评估。
个体化治疗是中轴型脊柱关节炎患者治疗的关键，当患者和医生讨论治疗选择时，轴/外表现、关节外疾病累及（如银屑病、葡萄膜炎、炎症性肠病）、并存症、心理社会因素和患者偏好均应考虑到。治疗的目的是减少症状，改善和维持生活质量，减少功能损害，保持脊柱柔韧性和姿势，减少并发症的发生。每10例中轴型脊椎关节炎患者应参加一个积极的锻炼计划，重点是保持姿势和脊柱柔韧性。治疗一线药物是持续使用NSAIDs，如布洛芬、双氯芬酸、萘普生或塞来昔布。没有任何具体的NSAID被推荐用于疗效，但是处方药物的心血管、肾脏和胃肠作用应该告诉患者。对NSAIDs产生不良影响或没有临床症状的患者，应考虑TNF抑制剂治疗。TNF抑制剂被认为是对NSAID治疗具有相对或绝对禁忌症的一线治疗。十三个随机对照试验和多个开放的标签研究已经证实TNF抑制剂，包括阿达木单抗、瑟曲珠单抗、依那西普、格利单抗和英夫利昔单抗治疗AS和中轴型脊柱关节炎的疗效。传统的合成抗风湿药物（DMADS）治疗不建议在没有任何周边表现的中轴型脊柱关节炎患者，因为没有证据支持这些药物在轴向疾病活动的功效。
在腹痛便血和Crohn病的新诊断中，NSAID治疗是相对禁忌的，因此选择TNF抑制剂作为治疗它的关节炎的方法。关节外疾病的参与发挥了关键作用，决定开始使用单克隆抗体TNF抑制剂，如阿达木单抗或瑟曲珠单抗（Crohn氏病），而不是可溶性TNF诱骗受体（即，依那西普）。在疗效方面，没有特异性TNF抑制剂用于治疗脊髓型关节炎，但单克隆抗体TNF抑制剂比可溶性TNF诱饵受体在治疗炎症性肠病和减少急性前葡萄膜炎中更有效。在开始TNF抑制剂之前，应与患者讨论免疫抑制治疗的潜在风险，包括增加感染风险。TNF抑制剂治疗的禁忌证包括主动感染、未经治疗的潜伏性结核感染、未治疗的慢性乙型肝炎、除非黑色素瘤皮肤癌、晚期心力衰竭、多发性硬化和系统性红斑狼疮的活动性恶性肿瘤。
另一个被美国食品和药物管理局批准治疗强直性脊柱关节炎的免疫调节剂是secukinumab，它是白细胞介素-17A单克隆抗体。2个双盲安慰剂对照的secukinumab 3期试验（测量1和测量2）Skukimoub在16周时显著降低强直性脊柱炎的症状和体征，52周时持续改善。随着潜在的治疗选择的扩展，新的治疗剂，如IL-23抑制剂的安全性和有效性，以及这些试剂与目前批准的治疗的比较将是重要的研究领域。然而，基于美国风湿病学会2015项建议和ASE-ELAR 2016项建议，对中轴型脊柱关节炎的一线治疗仍然是非甾体抗炎药，其次是TNF抑制剂，其患者对NSAID治疗无效或有禁忌。
总结
中轴型脊柱关节炎是一种炎症性关节炎，重要的是认识到，因为它的治疗与其他非炎症性背痛原因显著不同。仔细评估临床、实验室和影像学特征对于准确诊断是很重要的。个体化的治疗，涉及相关的关节外表现（如炎症性肠病，银屑病和葡萄膜炎），并存症，心理社会因素，以及患者的喜好是关键的管理在中轴型脊柱关节炎。
来源：Ace the Case: A 24-Year-Old Female with Chronic Low-Back Stiffness, Rheumatology Education Lab.Healio,2018.
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