垂体腺瘤和颅咽管瘤是鞍区或鞍上区较常见的良性肿瘤。垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10%~15%，年发病率为（0.2~2.8）/10万人；而颅咽管瘤占所有颅内原发肿瘤的1%~4%，其年发病率约0.13/10万人。鞍区或鞍上区垂体腺瘤与颅咽管瘤共存现象非常少见，其发病机制也不清楚。现报道1例混合的垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤和成釉质细胞型颅咽管瘤，并结合相关文献对其发病机制进行讨论，旨在提高对该类型肿瘤的认识。
患者
女，55岁，因"头痛伴双眼视物模糊半月"于2013年5月20日入院。鞍区MRI扫描提示蝶鞍扩大，鞍内见一类圆形等T1长T2异常信号团块，大小约16 mm×14 mm×14 mm，考虑垂体大腺瘤（图1）。
图1患者术前MRI增强扫描图片
该患者无Cushing病的临床症状。激素检查提示三碘甲状腺原氨酸（T3）0.88 nmol/L（降低），游离T3 3.29 pmol/L（降低），余激素处于正常范围。血生化：钾离子2.85 mmol/L；血脂：总胆固醇7.29 mmol/L，甘油三脂2.82 mmol/L，低密度脂蛋白4.32 mmol/L。视力视野检查提示双眼颞侧视野缺损。
入院后予补充电解质，优甲乐等对症治疗；于2013年5月27日在全麻下行神经内镜下经鼻蝶入路鞍区占位病变切除术。术中及术后病理均提示鞍区ACTH腺瘤合并颅咽管瘤。显微镜下见2种细胞成分混杂，一种为鳞状上皮和腺上皮，可见黏液分泌及角化；另一种为密集的形态、大小较一致的瘤细胞，多角形，胞浆中等量，淡染，境界不清，核居中，圆形或卵圆形，染色质均匀细腻，无异型（图2）。
图2患者肿瘤部位的病理图片（HE染色，×200）
免疫组化染色提示上皮细胞的细胞角蛋白（CK） （+）、上皮膜抗原（EMA） （+）、P63蛋白（+）、垂体细胞CK（+）、EMA（+）、突出囊泡蛋白（SYN）（+）、泌乳素（PRL）（-）、卵泡刺激素（FSH）（-）、ACTH（+）、人生长激素（hGH）（-）、促甲状腺激素（TSH）（-）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）（±）、S100蛋白（+），细胞增殖指数Ki67少于1%（+）。术后患者感觉头痛及视物模糊均较前好转，2月后复查垂体MRI提示肿瘤已大部分切除（图3）。
图3患者术后2月MRI增强扫描图片
讨论
鞍区或鞍上区垂体腺瘤与颅咽管瘤共存现象非常少见，其发病机制目前仍不清楚。而且仅从临床症状及影像学图像很难将其与单独发生的垂体腺瘤或颅咽管瘤相鉴别。先前有报道显示共存的垂体腺瘤和颅咽管瘤来源于不同的干细胞，肿瘤组织间相邻但未混杂，也有证据显示其起源于同一种干细胞，后经过多向分化而来，肿瘤组织间相互混杂且存在相互转化区域。此外也有学者推测，颅咽管瘤的组织细胞成分是垂体腺瘤的细胞成分经过化生转变而来，他们认为颅咽管瘤可看做垂体腺瘤的一种特殊类型。
本文报道了1例成釉质细胞型颅咽管瘤合并静止的垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）型腺瘤。该ACTH型垂体腺瘤的瘤细胞与颅咽管瘤的瘤细胞间是紧密混杂的，免疫组化显示为鳞状上皮、腺上皮与密集的形态、大小较一致的瘤细胞混合排列。有报道证实，静止的垂体ACTH型腺瘤没有过多的激素产生，这些肿瘤主要通过占位效应对人体产生损害，如引起头痛、视力障碍等，本病例报道与上述报道临床特征相似。为了更深入的了解垂体ACTH型腺瘤合并颅咽管瘤的发生机制及其组织细胞结构，Finzi等学者对不同类型的垂体ACTH型腺瘤与颅咽管瘤所组成的混合瘤的组织结构、超微结构和免疫组化结果进行了细致研究。他们发现2种肿瘤细胞之间存在紧密的结合及相互转化区域（该区域存在"杂交细胞"，即这种细胞具有垂体腺瘤和颅咽管瘤二者的细胞形态学特征），并证实这2种瘤细胞可能起源于经过异向分化的同种多能干细胞。此外，也有证据显示这种多能干细胞在Rathke' s囊肿的发病机制中也发挥了重要作用。
经过对该类混合瘤相关文献的回顾分析，笔者发现它们作为一种罕见的内分泌学肿瘤类型而存在，有学者提出该类型肿瘤可作为一种新的肿瘤分类的概念。目前国内外文献共报道7例混合的垂体腺瘤合并颅咽管瘤，包括上述1例静止的垂体ACTH型腺瘤，1例功能性GH型腺瘤，1例功能性TSH型垂体腺瘤，3例促性腺激素腺瘤，1例无功能性垂体腺瘤，提示垂体腺瘤和颅咽管瘤组成的混合瘤中腺瘤成分可以是不同功能类型的。
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