女性患者牙龈肿胀病例分析

1.病例报告

患者女性，37岁，因“左下颌后牙肿痛1周”就诊。1周前，患者左下后牙肿痛伴张口受限，自行口服“替硝唑”5d，肿痛及张口受限症状缓解后，至我院要求拔除左下颌后牙。检查见：38牙位牙冠部分萌出，形成盲袋，周围牙龈稍红，按压稍疼痛；全口牙龈增生、肿胀，质地较韧，色白，探诊出血（+），全口牙结石（+），余（-）。患者平素体健，无高血压及长期服用抗癫痫类药物病史，半年前有拔牙及洁牙病史，治疗过程及伤口愈合良好。

应用阿替卡因局麻下拔除患牙，过程顺利。拔牙创口愈合，但全口牙龈持续肿胀伴低热，自服抗生素与退热药可略缓解，未在意。1月后复诊时，患者脸色苍白泛黄（图1），增生牙龈未消退、色亮、有出血点（图2）。查血常规示：白细胞44.2×10⁹个/L，血红蛋白68g/L，血小板30×10⁹个/L，幼稚细胞61%，中幼粒细胞18%，脱幼粒细胞2%。经血液科会诊，确诊为“急性单核细胞型白血病”。

图1  复诊时面部照A：面色苍白；B：牙龈红肿有出血点

图2  拔牙术后1月复诊，见全口牙龈肿胀伴出血A：右上后牙腭侧；B上前牙腭侧；C左上后牙腭侧；D：右侧后牙颊侧；E：全口正面观；F：左侧后牙颊侧；G：右下后牙舌侧；H：下前牙舌侧；I：左下后牙舌侧

2.讨论

白血病急性期为拔牙禁忌，常伴有发热和感染，约有1/3的患者起病时，伴有出血倾向及感染。研究证明，白细胞计数小于3.0×10⁹个/L时，患者易出现感染，甚至发生少见的细菌及霉菌严重感染，即使大量抗生素也难以控制。血小板计数小于50×10⁹个/L时，患者极易出现牙龈出血、鼻衄、凝血时间长、血管脆性异常等症状。该患者从阻生牙拔除到复诊近1个月时间，复诊时白细胞高达44.2×10⁹个/L，血小板低于30×10⁹个/L，但并未出现出血不止及严重感染等迹象。

除了术后一直有低热症状（37.5℃左右）外，无其它不适症状，自行口服消炎药物及退烧药物后缓解。加之患者口内当时无出血点等明显症状，较难与慢性牙周炎鉴别诊断。造成此患者在急性期间拔除了阻生牙，拔除后创口愈合，不良症状不明显，未能提早诊断，失去最佳治疗时间，这个教训是深刻的。患者目前正按白血病接受化疗。Haytac的临床研究证实，白血病患者血象达到一定指标和掌握适当的时机，牙科治疗是安全的。

国内学者也指出：白血病在急性期间禁止拔牙，但在化疗间歇期拔牙是相对安全的，白血病患者面临拔牙的主要问题是如何控制出血和感染。根据杨波等临床经验和研究数据认为，白血病患者血象达到白细胞计数3.0×10⁹~10×10⁹个/L、血小板计数>50×10⁹个/L时，进行牙科治疗是安全的。本文认为阻生齿，尤其是需要切开牙龈、翻瓣、去骨才能拔除的阻生齿，拔除前应常规进行血常规和凝血分析检查。当怀疑有血液疾病症状及表现时，更应进行上述检查。术前必要时应请血液内科医师会诊，若不符合拔牙指征，则应立即停止拔牙；若符合拔牙指征，术中应注意减少创伤，术后及时复诊。