一例Schnitzler综合征病例分析（二）

二、什么样的人应该被考虑诊断为Schnitzler 综合征呢？

随着对Schnitzler 综合征的认识，其诊断标准也被修订。和Lipsker诊断标准相比，Strasbourg诊断标准更为详细具体，在临床中使用更广泛些（表1）。

表1    Schnitzler 综合征的Lipsker诊断标准（Medicine Baltimore, 2001, 80: 37-44.）

荨麻疹样皮疹和单克隆IgM以及至少2项以下标准：
    发热
    关节痛或关节炎
    骨痛
    可触及的淋巴结
    肝脏或脾脏肿大
    血沉增快
    白细胞增多

    骨骼形态学异常

表2   Schnitzler综合征的Strasbourg诊断标准（Allergy, 2013, 68: 562-568.）
必要标准
    慢性荨麻疹样皮疹
    单克隆IgM或IgG
次要标准
    反复发热a
    伴或不伴骨痛的骨髓异常b
    皮肤活检提示真皮中性粒细胞浸润c
    白细胞增多症和/或C反应蛋白升高d
明确诊断
    2项必要标准和至少2项次要标准（IgM型）和3项次要标准（IgG型）
可能诊断
    2项必要标准和至少1项次要标准（IgM型）和2项次要标准（IgG型）
a：必须 > 38 ℃，否则无法解释。经常出现，但不是必要的，与皮疹同时出现；b：骨扫描现象评价，MRI或骨碱性磷酸酶升高；c：通常与“中性粒细胞浸润性荨麻疹性皮肤病”的描述一致(Medicine 2009;88:23–31)；没有纤维坏死和真皮水肿；d：中性粒细胞>10  109/L以及C反应蛋白> 30 mg/L

慢性或复发性荨麻疹样皮疹是本病的特征。同时伴有单克隆丙种球蛋白病则可诊断为本病。大于40岁的成年患者，有慢性荨麻疹和表3中任何一种症状，当其中一种症状出现时，在不知道既往病史的情况下，应当进行辅助检查，明确是否伴有单克隆丙种球蛋白病。

表3   什么情况下应当怀疑Schnitzler 综合征？

成年患者伴有复发性荨麻疹样皮疹和任何下述症状或体征：
    发热
    疲劳，全身不适
    淋巴结肿大，肝脏肿大，或脾肿大
    白细胞增多和/或炎性标志物增多
    单克隆丙种球蛋白病
    皮肤活检发现中性粒细胞浸润

三、Schnitzler综合征的鉴别诊断

临床上诊断Schnitzler综合征前应当排除以下疾病（表4）

四、Schnitzler综合征的治疗和随访

把确诊或疑似Schnitzler 综合征的患者分以下两类进行治疗。

1. 生活质量无显著变化以及炎症指标没有持续升高的患者

尽可能避免加重病情的因素，密切观察这类患者。炎性小体可能参与了发病机制，因此针对炎性小体的靶向治疗是正确的（专家共识）。秋水仙碱1-2 mg/d对约25%的患者有帮助。评估疗效的试验应至少持续6个月。由于难以消化，秋水仙碱应与食物一同摄取。需注意药物间的相互作用，尤其是要避免与红霉素和大环内酯类药物同时使用。

非甾体抗炎药如布洛芬，可以针对限时加重的患者使用，尤其是关节痛和骨痛（推荐级别C）。专家总结了沙利度胺的利益/风险比率，它对于治疗是不利的。培氟沙星成功的用于小部分患者。但是得肌腱炎的风险较高，并且许多国家无法使用该药。尽管不是非常有效，由于羟氯喹的低风险性，在以关节痛为主的患者中使用羟氯喹是合理的（专家共识）。

患者常常低估慢性疾病给生活质量带来的影响，是因为疾病刚开始的几年进展缓慢。

2. 生活质量显著改变和炎症指标如血沉和C反应蛋白超过正常上限的患者

即使未出现明显症状，这是伴发并发症的危险因素，这样的患者应当给予充分的治疗。这些患者首选阿那白滞素100 mg/d皮下注射（推荐级别C：大量病例报道和小量的队列研究），然后逐渐减量至可以控制症状的剂量。可以100 mg隔日皮下注射，如果第2天症状复发，可以每36 h注射1次或者每天少量注射（降低注射剂量）。需监测的指标有中性粒细胞计数、肝功能、血胆固醇和甘油三酯。

对阿那白滞素过敏以及肾小球滤过率低于 30 ml/min的患者禁用阿那白滞素。肾功能不全的患者，应当评估效益/风险率，如果需要治疗，减量使用阿那白滞素。怀孕的Schnitzler综合征患者较少见，因为首次出现症状的患者平均年龄为50岁。对于怀孕患者，应当中断治疗。如果不可行，需评估和讨论效益/风险率；只有非常有限的数据表明阿那白滞素不会造成畸形。

由于少数患者可以达到长期缓解，在症状完全缓解2年后，可以停止治疗来评估症状是否会持续。这样的治疗停止时间应为2周，因为症状会在用药停止后即复发。有学者认为如果达到完全缓解的患者考虑停药，应至少使用3个月的秋水仙碱，并在症状未复发时再持续3 - 6个月。

长效IL-1抑制剂不需要每天注射即能改善症状（如卡那单抗和利那西普）。然而这些药物更加昂贵，并且用于Schnitzler 综合征的资料较少，目前缺乏其长期使用安全性的数据。

阿那白滞素治疗无效的患者，应当首先重新考虑诊断。如果诊断确定无误，则需增加阿那白滞素的剂量（3 × 100 mg/d），联合使用秋水仙碱或培氟沙星。妥珠单抗也是选择之一。专家不建议系统使用糖皮质激素或非激素性免疫抑制剂治疗未定性的单克隆免疫球蛋白病。

目前认为Schnitzler综合征是典型迟发性获得性自身炎症性综合征。皮肤表现，尤其是荨麻疹样皮疹和皮肤活检中出现中性粒细胞浸润，属于自身炎症性疾病病谱。骨骼的累及是Schnitzler综合征的一个特征，需要进行系统检查。IgM异常和自身炎症之间的关系需要进一步研究。炎症相关的症状可以通过使用IL-1阻断剂治疗。

本例为目前国内报道的第3例Schnitzler综合征，通过详细描述的临床表现和实验室特征，其缜密的诊断依据、鉴别诊断分析让读者对该病有明确的诊断思路。在临床上遇到久治不愈的荨麻疹样皮损伴有骨痛或者发热等其他症状，需要临床医生开拓思维、拨开迷雾、抽丝剥茧，找到诊断疾病真相。

参考文献略。