鞍区中枢神经细胞瘤病例报告

中枢神经细胞瘤是相对较少见的颅内肿瘤，WHOⅡ级，常发生于脑室系统，尤其是透明隔、第三脑室、侧脑室。最近也有报道该肿瘤发生于脑室外，并命名为脑室外中枢神经细胞瘤（extraventricular neurocytoma，EVN）。EVN患者的临床表现、影像学表现与其他肿瘤具有类似之处，术前误诊率极高。现回顾性分析襄阳市中心医院神经外科2015年9月收治的1例鞍区EVN患者的资料并复习相关文献，总结其临床表现、影像学表现、病理学特征以及治疗方法，报道如下。

患者男性，56岁，因"外伤后行头部CT发现鞍区占位"于2015年9月收治入襄阳市中心医院神经外科。入院体检：左眼视力0.2，右眼1.0，双颞侧偏盲，无其他神经系统阳性体征。影像学表现：头部MRI示鞍内以及鞍上池内占位，T1像稍低信号、T2像等信号，增强时均匀强化，大小约3 cm×2 cm，病变突入前颅窝底（图1A，图1B，图1C）。内分泌检查：上午8：00皮质醇轻度降低（0.068 μg/mL）（正常范围0.087~0.224 μg/mL），余垂体前叶激素正常。术前诊断：结合患者临床表现以及影像学特点考虑为垂体腺瘤。

图1患者术前MRI资料

治疗：手术在全麻下行左侧翼点入路鞍区占位切除术，术中见肿瘤紫红色，起源于鞍膈，肿瘤质地不硬、血供不丰富，分块全切肿瘤。术后左眼视力改善，恢复至0.6。激素复查正常。患者治愈后出院，无手术并发症。

术后病理检查：镜下见小至中等大小一致肿瘤细胞，紧密排列，部分细胞质空亮、圆形细胞核、"盐和胡椒粉"状染色质（斑点状染色质），镜下亦可见树枝状排列的薄壁毛细血管（图2A、图2B）。免疫组化染色示：突触素（SYN）、嗜铬素A （CGA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）阳性，黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、生长激素（GH）、泌乳素（PRL）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、S-100蛋白、神经巢蛋白、上皮膜抗原（EMA）阴性，Ki67约0~1%。最后病理诊断：EVN，WHOⅡ级。

图2患者术后肿瘤组织HE染色结果（×200）

讨论

中枢神经细胞瘤最早于1982年提出，占中枢神经系统肿瘤的0.25%~0.50%，发病年龄范围8 d~67岁，以年轻人多见（平均发病年龄30岁）。这类肿瘤常位于脑室系统内，尤其是室间孔附近。最近有EVN的病例报道。EVN是脑实质的原发肿瘤，这些脑实质不与脑室系统相关联。1989年Ferreol等报道第1例EVN。EVN主要累及儿童和年轻人，发病年龄5~74岁（平均发病年龄30岁），无明显性别差异。相关文献中报道的发生部位有大脑半球（额叶最常见，其次为顶叶）、丘脑、小脑、脑桥、杏仁核、松果体、视网膜、脊髓。中枢神经系统外也有神经细胞瘤的报道，如卵巢和盆腔。分析已报道的EVN的临床表现，发现视力下降和偏盲是最常见的；内分泌检查通常正常。

尽管EVN在影像学上与其他肿瘤的差异目前没有详细的相关文献描述，但EVN有其特有的影像学表现。通常EVN是单个病变，较大，强化变化较复杂。EVN可以是实质性或囊性亦或囊实性，伴或不伴钙化。MRI T1实性部分等或稍低信号，T2高信号，增强表现为中等以上强化。但是，Aralasmak和Karaali报告过1例不强化的EVN，所以他们认为并不是所有的EVN增强时都强化。瘤周水肿在一些病例中也有报道，肿瘤内出血的病例也有少量的报道。EVN的磁共振波谱表现为：Cho峰升高，NAA和Cr峰降低。

EVN在临床表现、影像学表现、组织学特点与其他肿瘤具有类似之处，尤其是少突胶质细胞瘤，确诊需依赖于免疫组化染色检查结果。SYN和NSE阳性提示中枢神经细胞瘤；GFAP在胶质瘤中阳性，在大多数中枢神经细胞瘤为阴性。Zhu等报道的中枢神经细胞瘤病例中神经元核抗原（neuronalnuclei，NeuN）阳性，所以认为NeuN可以作为中枢神经细胞瘤一个可靠的诊断指标。在基因水平，1p/19q的存在、p53的缺失、6-氧-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶启动子甲基化、表皮生长因子的低表达是中枢神经细胞瘤的特点，可以此区别于少突胶质细胞瘤。当从免疫表型上难以区分时，电子显微镜水平鉴别非常有帮助。本例患者免疫组化染色结果示：NSE和SYN阳性，GFAP、S-100、神经巢蛋白和EMA阴性，提示中枢神经细胞瘤；CGA的阳性表达提示肿瘤中混杂有神经节细胞；LH、FSH、GH、PRL、ACTH和TSH染色阴性除外了垂体腺瘤的诊断。

放化疗在EVN的治疗中起重要作用。有学者总结认为术后放疗可以提高不全切除患者的生存率和局部控制率，最佳放射剂量为54~60 Gy。von Koch等治疗了1例20岁女性患者，次全切除肿瘤后复发，进行了甲基苄肼、环己亚硝脲、长春新碱化疗，2个化疗周期后肿瘤缩小，5个化疗周期后肿瘤进一步缩小。本例肿瘤基本全切，术后患者未接受放化疗，后期随访还在进行中。

EVN是罕见肿瘤，由于其临床表现、影像学表现、组织学特点与其他肿瘤具有类似之处，尤其是与少突胶质细胞瘤，故鉴别诊断较难。术中应尽量做到全切肿瘤，如不能全切，术后应接受放疗。本例患者因经济原因不配合，未行放化疗。