目前人口老龄化、肥胖等因素凸显，脊柱退变性和真性滑脱发病率逐年增高。退变性滑脱又称为假性滑脱其特征为椎弓完整情况下的椎体Ⅰ或Ⅱ度前滑，对应椎管矢状径减小。真性滑脱则以椎板峡部断裂，椎弓与椎体分离，椎管矢状径增宽为主要特征。目前手术治疗上以减压、稳定、恢复序列和椎间高度为主。脊柱外科医师近期追求彻底减压，远期以稳定融合为目标。腰椎后路融合术（PILF）相对较成熟，临床运用多。此方法不足之处已有报道，但是L4退变性滑脱后路融合术后如此短时间内再发L5真性滑脱病例实属少见，因此对其进行原因分析并总结相应策略很有临床意义。
病例资料
患者，女性，58岁，身高158CM，体质量70kg（BMI＝28．04），慢性下腰痛伴间歇性跛行4年，保守治疗效果差且渐进性加重。2016年5月MRI示：L4椎体退行性滑脱，L4～5椎间盘突出伴该节段椎管狭窄，L5椎体未见滑脱，L5Ｓ1椎间盘仅轻度退变（图1～3）。2016年5月12日在外院行腰椎后路减压双Cage＋自体棘突骨融合术（图4），术后下肢症状缓解但一直遗留腰部隐痛，术后13天出院。2016年6月下旬佩戴腰椎支具下地时下腰痛加重，回原手术医院就诊腰椎X线示：L5Ⅱ度滑脱（图5）接受保守治疗，效果不佳。2016年8月因下腰痛来本院，2016年8月11日本科行L5椎体复位＋腰椎后路单Cage＋自体骨融合术，术后症状缓解，术后第6天复查负重位X线（图6）示：腰椎序列良好，Cage在位，内固定稳定。
此次术中取下纵棒，见L5双侧峡部轻度瘢痕增生，增生瘢痕对L5神经根外膜有部分包裹，椎管内静脉迂曲充血。清除增生瘢痕后见峡部骨质铰锁较轻，但双侧峡部断裂骨折线并非呈常规的“横或轻度斜形”而是呈内侧峡部明显骨质缺损和外侧狭细皮质突起状的“反L”形。其余部分椎板尚完整且稳定，L5Ｓ1双侧关节突关节结构正常，无关节囊松弛和背侧增生等现象。
讨论
在我国退变性滑脱为多发病，好发于L4至L5椎体，多发于女性，平均年龄在57岁。对退变性滑脱行减压、复位加融合可收到不错效果。临床上腰椎后路减压融合虽已是较成熟的术式，但仍面对手术医生水平参差，腰椎术后退变等客观因素。但融合术后短时间内再发下节段椎体滑脱实不多见，故此次对其行原因分析有一定临床意义。
首先，医源性因素是此次致病因素分析的重点。最能呈现此因素的表现在于：清除增生瘢痕后双侧峡部断裂骨折线形态。临床中高应力致的峡部裂骨折线多为“横或轻度斜形”，退变性峡部裂，其缓慢的病理过程使得峡部骨质会有拉伸或细长表现，而不是呈内侧峡部明显骨质缺损和外侧狭细皮质突起状的“反L”形。其次，患者其余部分椎板尚完整且稳定，L5Ｓ1双侧关节突关节结构正常，无关节囊松弛和背侧增生等现象，可以说明患者在峡部骨折前椎体附件连退变的基础表现都不具备。所以内侧峡部明显骨质缺损和外侧狭细皮质突起状最直观的缘由，主要来自于第一次手术对退变性滑脱狭窄范围的模糊和减压的失当。
L4椎体退变性前滑的各个时阶段会致三处狭窄：较多见的是L4椎体水平中央椎管、L5神经根管以及较少见的L4神经根管出口处，即矢状位上L4～5椎间孔上部。此三处狭窄可造成L4～5脊神经根以及马尾受压。PLIF减压时，范围失当易造成L5椎板峡部骨质直接损伤。再者第一次手术双Cage融合较单Cage融合所需要后路植入口增大，误伤L5峡部机率亦翻倍。患者肥胖、高龄，其因退变性滑脱而行第一次手术说明脊柱已有退变因素但以退变来解释此次再发真性滑脱，略显牵强。
因为以下两个矛盾之处尚需反思：1）患者术尚处于康复初期，既无剧烈运动和明显外伤那仅退变因素何以如此快地致L5椎板峡部骨折？2）纵然融合术后邻近节段退变加重，亦是融合椎体的上节段L3～4椎间盘以及关节突关节重于下节段。由于患者第一次诊治在外院进行，固然其来本院时所出示影像学资料并不全面，比如术前CT，但术前腰椎MRI（图1，2，3）示：根据椎间盘信号判断L5Ｓ1较L3～4脱水退变程度轻，L5Ｓ1关节突关节背后没有不稳导致的“吻合棘”表现，水平位L5Ｓ1关节突关节间隙清晰且背后没有不稳导致的增生。根据术前三柱表现可判断L5椎体及附件尚稳定，退变并不重。故将此次真性滑脱主要归咎于退变因素难有说服力。
笔者推测第一次术存在减压范围过广，损伤或直接钳断L5椎弓峡部而导致L5真性滑脱。尽管第一次手术后复查X线示腰椎序列良好，但患者诉第一次术后复查摄片是卧床位进行，那么无负重下正侧位片无异常并不能完全地反应脊柱当时的稳定性。就此案例而言，在治疗过程中外科医师如何及时发现椎弓峡部损伤以及损伤程度呢？其实术中及时透视双斜位及术后CT平扫椎体及附件即可界定。
除原因分析之外，此次笔者亦从术前检查及方案制定、术中操作、术后康复三阶段总结提出相应对策。术前：完善影像学检查如腰椎双斜位、功能位X线、CT，特别是MRI，其对退行性滑脱症是一种可靠诊断方法。诊断明确后需再评估临近节段情况，勿遗漏融合术后应力增加、临近节段退变加速因素决定固定节段及合理选择最佳手术入路。术中：腰椎后路融合有其特有的方式和视野，手术时明确腰椎后路解剖和减压范围是核心。退变性滑脱狭窄减压有三部分，L4部分椎板以及黄韧带切除可减压中央椎管以及L4神经根出口，上关节突切除减压L5神经根管后壁。最易伤及L5椎板峡部的是处理L5神经根管狭窄处时。
手术处理其每一步需认真且富有远见，包括及时止血及椎板软组织合理剥离，可避免术野遮挡，误导术者。对L5神经根管减压可依托更加立体型的标识———L5椎弓根钉，L5神经根在椎间孔的上部绕椎弓根而出，准确进钉后，L5钉尾突出，易于观察，减压L5神经根管至L5椎弓根钉主干水平即可，切勿再向下减压，从而避免主观失误，减压骨质太多；另外在减压时用神经剥离子轻拨神经根，通过张力和移动度来判断减压是否充分，不要一味追求“眼见神经根”的彻底减压造成减压面积过大伤及L5椎板峡部。椎间融合方面，对于Cage选择，已有人证明单Cage植入融合更具优势，特别是在预防临近阶段退变方面。另外近来腰椎前凸角的重建越来越受重视，纠正前滑度和腰椎前凸角，恢复椎间高度可改善术后骨盆参数和矢状位平衡，有利于维持脊柱稳定。术后：前期由于脊柱后路融合后生物力学发生变化，临近节段退变加重，需要避免过早负重，特别是骨质疏松症患者；中期坚持腰腿部肌肉逐渐负重锻炼，增强腰部软组织稳定性；术后肥胖患者需要减轻体重，减轻腰部负担给脊柱以良好的受力环境。
总结，此案例描述L4椎体退变性滑脱行腰椎后路减压双Cage＋自体骨融合术后不久再发L5椎体医源性真性滑脱，行腰椎后路减压单Cage融合术后症状消失腰椎序列恢复。此次进行原因分析并为以后防止出现类似病例提供些许参考。
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