50岁男性有继发孔型房间隔缺损病史，童年时曾接受开胸手术。患者现有高血压及阻塞性睡眠呼吸暂停，曾被诊断为阵发性房颤。后来患者转诊至心脏病门诊，其心电图检查结果如下：

图1  患者初始检查结果（点击查看大图）

你的诊断结果是？

A 窦性心动过速伴房室文氏现象

B 窦性节律伴交界性二联律

C 房室结折返性心动过速伴2:1逆行性阻滞

D 非折返性房室结心动过速伴快慢通路文氏现象

E 完全心脏传导阻滞

讨论

这是个窄波心动过速，心率为124bpm。QRS波形态及电轴正常。QTc延长至528ms（正常男性390~450ms）。固有P波似乎为窦性（II、III及aVF中为直立）。室性波似乎以5次搏动为一组，期间有RR间隔交替。只有每组的第一、三和五次搏动有先导P波，PR间隔延长。V1导联能够最好的展示心房活动。无逆行P波。

该模式是一种顺行传导沿快速通路（实线房室）下传及同时顺行传导沿慢通路（虚线房室）下传的双房室结生理模式，两种传导均可使结下传导系统去极化，导致两侧心室因一次窦性搏动被激活（被称为非折返性房室结心动过速或“双火”[double-fire]）。PR延长时快、慢通路的文氏生理学是一致的，导致慢通路的心室不传导。这种不传导可使房室结重置。

这不是窦性节律伴交界性二联律，因为交界性搏动不会有清晰的文氏现象。这不是房室结折返性心动过速伴逆行2:1阻滞（有逆向P波，在下壁导联中为负向）。这不是窦性心动过速伴房室文氏现象，因为RR间隔不同且并非所有搏动都以心房激活为先导。这也不是完全心脏传导阻滞，因为我们可以看到不同的RR间隔，且伴心动过速和房室结传导证据。

图2 “双双”模式

该患者继续接受了电生理检查，最终确诊；然后接受了慢通路消融，症状也得以缓解，心电图也恢复正常。这是一种不常见的双房室结生理学，即同时出现了房室快、慢通路文氏现象，且慢通路脱漏搏动。对这种“双火”联合双通路文氏现象的情况，我们称之为“双双”模式。（答案：D）