2017-02-21           来源：心电学杂志                           医脉通                                                                                                                                                                                                                                                                  

患者男性，18岁。临床诊断：病毒性心肌炎。本图的诊断是什么？有何依据？应与哪些心律失常相鉴别？

讨论

本例心电图基本节律为窦性，P-P间期0.76-0.84s，频率71-79次/min。下行可见前3个窦性P波形态稍不一致，但方向相同，为窦房结内游走节律。图中有多个提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关P波，部分联律间期基本相等，代偿间期完全，为室性期前收缩。每个室性期前收缩的T波前肢均可见一逆行P波R-P间期为0.19s（除上行第2个室性期前收缩的R-P间期为0.24），为室性期前收缩伴心房回波（atrial echo）。上行第3个室性期前收缩后，形成室性反复心搏（即R'-P-R图形）。其P波落于室性心搏的T波顶峰前，P-R间期仅0.16s，R'-R间期0.40s。下行第4、5个QRS波群为连续两个提前之室性期前收缩，形态不一，配对不等，应考虑为多源室性期前收缩。由于第2个室性期前收缩后的P波与上行一样，也落于前一心搏之T波顶峰前，但其后正常形态之QRS波群P-R间期却长达0.40s，故考虑此室性反复搏动可能经慢径路下传。另外，在下行第3个室性期前收缩（第7个QRS波群）后诱发了一连串形态和时间均正常的心动过速">室上性心动过速，从MV1导联均可见一P波落于QRS波群后的T波上升支，R-P间期固定为0.16s，而P-R间期为0.36s，符合慢径路下传，经旁路逆传所致的房室折返性心动过速。亦支持房室结存在双径路。

根据上述心电图特点及综合各位读者的意见，本例心电图的诊断为：窦性心律伴窦房结内游走节律，频发多源性室性期前收缩伴心房回波，偶呈短阵室性心动过速，频发室性反复心搏，房室折返性心动过速，提示隐匿性房室旁路和房室结双径路。

本例心电图尚须与房性心动过速、室性反复搏动伴心室内差异性传导、房性期前收缩伴心室内差异性传导等鉴别。房性心动过速应见提前的P波；室性反复搏动伴相性心室内差异性传导，应在长短心动周期后出现，与本图不符。