牙根内吸收的发生通常与牙外伤、牙髓感染和正畸治疗有关，近期研究显示，牙根内吸收与遗传因素也有关系。组织学上，牙根内吸收分为炎症性牙根内吸收和替代性牙根内吸收2种，两者的区别在于后者在病损内存在骨样或者牙骨质样钙化物的沉着。
关于钙化物的来源目前有2种假说，一种假说认为钙化物是由牙髓干细胞受炎症刺激产生，另一种假说认为形成钙化物的细胞来自牙周膜或外周血。临床上，内吸收形成的不规则缺损难以完全地清创消毒和完善充填。尤其是存在侧穿的病例，侧穿孔的处理更为困难，有些病例甚至需要手术治疗。
对于替代性内吸收，缺损内形成的钙化物可能会阻碍完善的根管预备和充填。笔者成功治疗了1例伴随根管内钙化物形成的牙根内吸收病例，现报道如下。
1病例报告
患者，女性，42岁，汉族。2012年9月就诊，要求治疗左上中切牙牙根内吸收。患者1周前偶有轻微自发疼，否认正畸治疗、牙外伤史。检查：左上中切牙近远中有牙色充填体，边缘继发龋，牙齿不松动，轻微叩痛，患牙冷测迟钝，牙龈未见异常。X线片示：充填体周围继发龋坏近髓，根中部大面积低密度影，虫噬状，内部结构显示不清晰，根尖周未见异常（图1A）。
图1治疗根尖片，A：术前片；
锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）显示根中部内吸收多处可疑穿孔，缺损内可见菜花状钙化物影像（图2）。
图2 CBCT片：A：矢状位；B：冠状位。箭头：钙化物；三角：可疑侧穿孔。
诊断：左上中切牙牙根内吸收。治疗计划：左上中切牙根管治疗，全冠修复。治疗过程：使用含1/100000肾上腺素的4%盐酸阿替卡因局部浸润麻醉，橡皮障隔湿，去腐未尽露髓，露髓孔出血多，开髓，使用10号不锈钢K锉探查根管，根管中段有钙化物阻挡，不能达到牙根全长（图3A）。
图3 临床彩照，A：开髓洞型，可见根中部钙化物；
在显微镜下使用根管治疗超声尖通开，采用根管长度测量仪加诊断丝片法（图1B）测量根管长22mm。使用控制扭矩电机和镍钛旋转器械根管预备，根管预备过程中使用5.25%次氯酸钠溶液冲洗。根备完成后使用超声荡洗根管，5.25%次氯酸钠溶液3min，17%乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraaceticacid，EDTA）溶液1min。干燥根管，使用螺旋充填器根管内封氢氧化钙糊，氧化锌丁香油水门汀暂封。
图1 治疗根尖片，B：诊断片；
1周后患者复诊，患者述无术后不适，检查暂封完好，无叩痛，不松，牙龈无红肿瘘管，使用橡皮障隔湿，去除暂封物，超声荡洗根管，5.25%次氯酸钠溶液3min，17%EDTA溶液1min。干燥根管，牙胶尖和根充糊剂热垂直加压法根管充填。术后片显示根充恰填，可见牙胶/糊剂被压入钙化物周围和内部缝隙内（图1C）。
图1 治疗根尖片，C：根管充填片；
1月后复查无不适，行全瓷冠修复。8月2周后复查，患者无不适主诉，牙冠美观，边缘完好（图3B），患牙无叩痛，不松动，牙龈无红肿瘘管，X线片示根周膜连续，根尖周未见异常（图1D）。建议患者避免用前牙撕咬食物，定期复查。
图3 临床彩照，B：治疗8个月2周后复查情况。
图1治疗根尖片D：治疗后复查情况。
2讨论
临床上，由于牙根内吸收和牙根外吸收的治疗方法和预后不同，常需要对两者进行鉴别诊断。过去通常采用偏移投照的方法鉴别两者，在偏移投照片上，外吸收病损和根管轮廓相对位置较正位片会发生变化，而内吸收病损则不会。近期研究和病例报告均显示CBCT有助于牙根吸收病例的诊断。
本病例中使用CBCT判断缺损大小、内容物形状和根管壁可能侧穿孔的位置，起到了辅助诊断和治疗的作用。替代性根管内吸收的根管治疗存在一定的特殊性，吸收缺损内形成的钙化物可能会阻碍根管通畅；钙化物和根管壁形成死腔，内可藏坏死牙髓组织和细菌，如果不能彻底清创，可能会影响根管治疗的预后。本病例使用超声尖穿透钙化物，用5.25%次氯酸钠和17%EDTA溶液超声荡洗根管，以最大限度地溶解根管及死腔内的感染物质。氢氧化钙有抗菌和溶解残余坏死组织碎屑的作用，在牙根内吸收治疗中，通常推荐使用氢氧化钙作为根管封药药物。
本病例采用氢氧化钙根管封药1周，和根管冲洗起协同作用，有利于更彻底地清洁根管。因为无机三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）具有良好的封闭作用和抗菌作用，有学者建议在发生侧穿的牙根内吸收病例使用其充填根管；但是本病例笔者考虑MTA流动性差，难以进入钙化物和根管壁之间的间隙，因而选择采用热牙胶垂直加压技术充填根管，并取得了满意的三维根管充填效果。
根管内吸收病例的治疗长期疗效存在一定不确定性，虽然文献报道有很多长期成功病例，但是也有长期效果不佳的病例。有1例报道患牙在8年后发生了根折，因患者否认外伤，由此怀疑根折是前牙受过度咬合力所致。笔者认为应建议患者避免用前牙撕咬食物，以延长患牙的寿命。本病例虽然取得了良好短期疗效，但是长期疗效尚需进一步观察。
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