两例皮肤外扩张器修复巨大创面诊疗分析

由于皮肤软组织扩张器不能用于腹部等皮下无支撑的部位及开放性创面，由此大量相关器械得到一定程度发展，并被广泛应用于临床。2015年肖潇等报道1例采用皮肤外扩张器修复右颈肩部肿瘤切除的病例，2014年9月至2015年5月，我们应用皮肤外扩张器治疗皮肤软组织巨大创面2例，取得较好的效果。

一、皮肤外扩张器组件

皮肤外扩张器是以色列Topaz博士及其团队研发，由中国山西以诺医疗科技有限公司生产，上海以诺医疗科技有限公司销售，每套皮肤牵张闭合器是由2个粘贴板（图1）和1根牵张条组成。

图1粘贴板　1：椭圆形对称孔；2：横向凹痕；3：锁扣；4：克氏针入孔

二、病例介绍

例1，患者男，66岁，因右背部红、肿、热、痛10余天，并有2型糖尿病于2014年9月入院。入院10 d前，患者无明显诱因出现右背部红、肿、热、痛，伴全身皮肤瘙痒，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹泻黑便，于当地医院口服药物治疗（不详），皮肤瘙痒症状稍缓解，为求进一步治疗而就诊。专科检查：背部靠左侧有一块约20 cm×15 cm暗红色包块，高于皮肤表面，局部皮温升高，有压痛及波动感。腹部平软，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾不大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无双下肢水肿。急诊在全麻下行背部脓肿切开引流术，并在普外科给予相关治疗6 d，因背部形成20 cm×15 cm×3 cm创腔，创周局部皮肤发黑坏死，切口周围红肿，可见少量淡褐色渗液，创腔深部可见乳白色粘连组织，转入烧伤整形科继续治疗。先采用封闭式负压引流对创腔分泌物进行引流，然后再行背部脓肿清除术，切除周围坏死皮肤及筋膜，并以双氧水、生理盐水及洗必泰反复冲洗创面，术后继续给予封闭式负压引流治疗4 d，创腔明显变浅，未见明显分泌物，因创腔巨大，自愈困难，再次行背部清创缝合术，患者取俯卧位，切除创周坏死皮肤及筋膜，清除部分炎性组织，并充分止血。用双氧水、生理盐水及碘伏反复冲洗创面，残留创面约20 cm×15 cm×1 cm，在距创面两侧约2～3 cm正常皮肤处分别对应安置3对皮肤外扩张器，间距4～5 cm，用皮肤吻合器将贴片固定，并用带针肌腱缝合线通过贴片穿过皮下组织，术者同时多次反复牵拉3组肌腱线使皮肤松弛；将两侧创缘皮肤用肌腱线牵拉对合整齐，间断全层缝合皮下及皮肤，收紧皮肤外扩张器牵引条，并用皮肤吻合器闭合皮肤，收紧肌腱缝合线打结固定皮肤外扩张器，并在创口内放置2根橡皮引流条。术后给予抗感染等对症处理，术后8 d见切口表面有少量分泌物，切口下创腔已基本闭合，切口表面尚有少量分泌物，给予换药等对症处理，16 d后创面基本愈合，拆除皮肤外扩张器。随访6个月，切口愈合良好，可见瘢痕残留（图2）。

图2A：背部脓肿术前；B：术中（箭头所示为牵张条）; C：术后10 d; D：术后6个月

例2，患者男，65岁，因右肩部瘢痕增生20余年，反复破溃2年于2015年5月入院。入院前20年，患者发现右肩部可见3 cm×3 cm包块，突出皮肤表面，至当地医院手术切除，术后诊断为纤维瘤，创面愈合后出院，随后出现瘢痕增生，未给予特殊治疗，2年前瘢痕处开始反复破溃，瘙痒明显，故来院就诊。专科检查：患者右肩背部见15 cm×15 cm×1 cm增生性瘢痕，颜色深红，明显高出皮面，触之较正常组织硬，瘢痕表皮破溃，有少量黄色分泌物，周围稍红肿。于全麻下行右肩部瘢痕切除术，患者取左侧俯卧位，沿瘢痕边缘正常皮肤处做切口，完整切除右肩部瘢痕，严密止血后以双氧水、生理盐水及碘伏反复冲洗创面，面积约20 cm×20 cm，距创面两侧约2 cm正常皮肤处分别对应安置3对皮肤外扩张器，间距5～6 cm，用皮肤吻合器将贴片固定，并用带针肌腱缝合线通过贴片穿过皮下组织，并多次反复牵拉3组肌腱线使皮肤松弛，缩小创面，用2-0可吸收线间断缝合皮下、收紧皮肤外扩张器牵引条，并用皮肤吻合器闭合皮肤，收紧肌腱缝合线打结固定皮肤外扩张器，用无菌棉垫弹力绷带包扎固定右肩关节于外展后伸位。术后10 d拆除皮肤外扩张器，伤口愈合为Ⅰ-甲。术后病理检查提示为增生性瘢痕，术后给予局部放射治疗预防瘢痕增生。随访3个月，切口愈合良好，有明显瘢痕伴色素沉着，未见瘢痕增生，右上肢活动自如，无功能障碍（图3）。

图3A：右肩部增生性瘢痕术前；B：术中；C术后即刻；D：术后3个月

三、讨论

大面积皮肤缺损常规手术方式是行皮瓣转移术、植皮术或使用皮肤软组织扩张器，需损伤较多正常皮肤，增加瘢痕的范围，愈合时间长。使用皮肤外扩张器就是通过外力将创缘两侧正常皮肤向中央牵拉，利用皮肤弹性、机械伸展性，通过线性负载，循环产生额外皮肤，从而闭合创口。广泛均匀的皮肤伸长为创面闭合提供了丰富的组织来源，有利于闭合周围具有大面积正常皮肤的创面。优点：使用皮肤外扩张器无需损伤正常皮肤组织，创周软组织即时扩张的牵张应力，通过皮肤外扩张器均匀分布在周围正常皮肤上，最大程度减少缝合线切割损伤皮肤；通过术中反复牵拉，利用皮肤的延展性获得较多的正常皮肤组织，即时闭合伤口；切口的张力减少，愈后瘢痕少，愈合时间缩短；减少创伤，避免植皮或皮瓣转移所引起的继发创面；缩短住院时间，不影响术后放化疗，患者满意度高。缺点：皮肤外扩张器可能因压力较大，使正常皮肤受压而出现皮瓣坏死，且术后瘢痕较明显，仍需进一步改进。适应证需满足以下2个条件：①创缘两边有活动度较好、较多的正常组织；②可一期封闭的创面，若不能一期封闭创面可作为辅助工具缩小创面，极大地减少植皮或皮瓣转移范围。禁忌证：皮肤条件差即皮肤受过放射治疗或皮肤萎缩患者、创面周围组织明显水肿、血液循环较差的皮肤组织。注意事项：为保证皮瓣血循环，不建议行创周皮下潜行剥离。如感染创面使用皮肤外扩张器，不建议行即时封闭，如适应证掌握不好或皮下组织血运欠佳会引起皮瓣坏死。皮肤外扩张器只是一种缝合辅助设备，扩张能力有限，但在经济条件允许时，同一面积创面皮肤外扩张器使用量越多，间距1～2 cm，分散到每组扩张器上压力越小，皮肤扩张量越大，越利于封闭创面及减少术后瘢痕，但不能强行应用于张力过大创面的修复。