信源：Medscape,Case Challenges Ehab H.Youssef,MD,FRCR Disclosures|August 09,2016
背景
一位70岁的女性因渐进性腹痛出现在急诊(ED)。这是她第二次发作，患者最近因相同的主诉来过急诊室。在过去的几年里她经历了多次短时腹痛，在服用非处方镇痛药或接受过静脉注射镇痛药，肠道休息，静脉补液，和在她的初级保健提供场所和其他医疗机构接受了支持治疗后的数小时内自行恢复。在以前的诊疗中，所有的化学和放射检查常无明显的症状，也一直让患者直接出院回家。
在此次诊疗中，由于腹痛剧烈程度的增加和轻度扩张程度的增长，她被送往医院。在急诊时，她呕吐了两次且有正常的排便。患者既往病史为显著的胰岛素依赖性糖尿病和高血压，她一直坚持吃抗高血压药物。她还每天服用阿司匹林。她在15年前接受了腹腔镜胆囊切除术，无其他的手术史。
体检和检查
体检时，体温正常，脉搏频率为94次/分，血压168/92 mm Hg。总的来说，她不太舒服并继发绞痛。
头颈检查正常。肺部听诊时清晰，呼吸正常。心脏检查正常，除了偶尔的室性早搏。经腹部检查，腹上部略饱满，左上深触诊时轻度压痛。腹部其余部位柔软，无异常色素沉着。注意到以前的腹腔镜胆囊切除术的一些小疤痕。直肠检查正常。四肢无水肿。
实验室化验显示高血糖140.54mg/dL（7.8mmol/L；正常范围，775-115 mg/dL），另外注意到，病人有一个正常的扩展代谢小组，包括脂肪酶和肝酶，和一个正常且完整的血液计数(CBC)，没有证据显示白细胞增多、贫血。尿检中血，亚硝酸盐和白细胞阴性。
腹部平片显示非特异性肠道气体模式（未显示）且无肠梗阻症状。病人被转移到医院一楼进行肠道休息，进行静脉补液并服用止吐药。住院第二天，患者腹痛加重，需要咨询普外科，做腹部CT扫描（图1和图2）。
Q：患者腹痛和腹胀的原因是？
提示：仔细观察肠循环。
A：急性脾损伤
B：胰腺炎
C：左侧十二指肠旁疝
D：盲肠扭转
正确答案为C：左侧十二指肠旁疝
讨论
腹部CT显示，左上象限区一簇突出的肠管，可能是空肠，侧向升十二指肠并指向内侧。十二指肠突然改变了口径，肠系膜充血及阻滞。先前的胃后壁移位，注意到相关肿块效应。值得注意的还有十二指肠空肠中段和横结肠下方移位（未表示出）。这些发现十二指肠旁疝的诊断一致。
十二指肠旁疝是一种内疝，进一步分为右侧或左侧。腹内疝的定义是被包含在腹腔内的，肠循环通过先天或后天的肠系膜缺损的突出部分。他们相对少见；十二指肠旁疝是最常见的类型，占所有腹内疝的53%。腹内疝一般继发于先天性缺陷（如十二指肠旁的）或是后天的缺陷（例如，下方肠系膜手术[即结肠系膜疝]）
十二指肠旁疝发生在肠脱垂通过Landzert fossa（也被称为左侧十二指肠旁隐窝）时，约占患者人群的2%。因此，这些疝被认为先天性腹内疝。Landzert fossa位于十二指肠升结肠或十二指肠第四段之后且由肠系膜下静脉的腹膜折叠和左结肠动脉上升形成，当他们沿着颅窝的侧面运行时，左结肠动脉上升。小肠循环向后下方脱垂，通过十二指肠第四段左侧旁隐窝进入左上象限。左侧十二指肠旁疝是在左上象限内升十二指肠侧一簇的肠管。右侧十二指肠旁疝是出现在右上象限区侧面的次于十二指肠降部的一簇肠管。
肠系膜血管的异常，包括变形，扩大，伸展，和肠系膜的主干（特别是肠系膜下静脉）的左前位移也是有帮助的发现。十二指肠旁疝在腹内疝患者中的发生率为2%-4%且经常发生在四十岁到六十岁之间。然而这一情况，在儿童中也有报道，以男性居多（男女比例3:1）。
患者可无症状，或模糊不适、腹胀、胃脘痛，脐周疼痛。可出现明显肿块，体检时局部压痛。如果存在肠梗阻，通常是低级别、慢性和复发性的；然而，复发性，高等级的，急性和突发的梗阻也已被发现。这些疝有自行缓解的倾向性；因此，他们确实具体表现出症状时，患者应该去做成像。
鉴别可引起腹痛、腹胀和肠梗阻的临床上相似的症状很重要。粘连是成人肠梗阻最常见的原因。影像通常显示明显肿胀并充满液体的小肠肠管，相邻肠折叠明显的过度到梗阻粘连的位置。此外，在十二指肠旁疝的病例中，无特性方向的肠循环被注意到。
肠扭转显示了一段封闭的扩张的小肠，小肠C型或U型组合排列，纺锤形，在扭转的点处尖端细。其他类型的疝可以是外部也可以是内部。根据每个疝通过特异性腹壁缺损显示的疝囊膨出，来诊断外疝，它可以包括网膜、肠、甚至腹腔外的实体器官。常见的类型包括腹股沟疝，即疝囊凸起进入腹股沟管；股疝，即疝囊侵入股管；闭孔疝，即疝囊侵入闭膜管；腹壁疝，即疝囊凸起穿过前或侧腹壁；和半月线疝，即疝囊在腹外筋膜（仍然是完整的）和内部的腹部肌肉(腹直肌外侧)之间肌内凸起。
腹内疝，如上所述，被诊断因肠袢的突起透过先天或获得性的腹腔内肠系膜缺损。除了十二指肠旁疝，另一类型的腹内疝是肠系膜疝，即肠袢在右髂窝靠近回盲瓣可见。疝在肠系膜，结肠，乙状结肠系膜，温斯洛孔和镰状韧带缺陷处都被发现过。
影像学检查显示十二指肠旁疝的一系列具体发现。腹部平片可显示明显扩张的肠段，见于疝与小肠梗阻相关的案例（即闭环）。透视引导下小肠最末部分显示在结肠左侧或右侧的异常位置拥挤的肠管。左侧十二指肠旁疝揭示了一个在升十二指肠左上象限区侧的空肠袢的局限性卵型肿块。右侧十二指肠旁疝揭示了在十二指肠降部空肠侧的局限性卵型肿块。
可能存在不同程度的小肠梗阻并可以观察到一个过渡点。肠袢的质量是固定的；群聚的循环不会因为触诊或位置的改变分开或移动。不管怎样，首选的影像学检查方法都是腹部CT扫描，它揭示任何分级的肠梗阻和/或封闭的肠管簇（通常是空肠）在左上象限区外侧向上行至十二指肠的证据。胃部向前位移很常见，并伴有横结肠下移位和十二指肠空肠交界处下内侧位移。肠系膜血管经常拥挤充血，伴有肠系膜炎性改变（滞留）。
如果进行良好的早期诊断和手术修复，十二指肠旁疝预后通常很好，但漏诊或手术修复延误可导致并发症，如肠扭转、肠缺血、肠绞窄、坏死的发作，和潜在性肠破裂和腹膜炎。治疗通常是通过对肠系膜切开、矫正肠系膜缺损和肠循环减压的腹部手术。应特别注意避免损伤肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。
本例完成后腹部CT扫描后，患者腹痛腹胀加剧。决定将患者带到手术室进行剖腹探查术。在剖腹探查术中，40cm的小肠环通过左侧十二指肠旁隐窝膨出。一段20cm长的凸出的肠环部分呈现暗色。这段切除后可以基本吻合并减少肠膨出的长度。该肠系膜缺损闭合。
病人在术后恢复良好，在外科ICU短暂停留后，她被转到病房。她恢复的很好，术后5天出院回家。在术后一个月的随访中，该患者切口愈合良好，恢复的不错，无腹痛。
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