病例介绍
患者女，36岁。右胫前褐色圆形斑块渐扩大3年。2013年右下肢胫前被蚊虫叮咬后出现红褐色丘疹，无瘙痒及疼痛等不适，后皮损逐渐增多，扩大成片，中央皮肤变硬变薄，颜色加深，边缘稍隆起，一直未予诊治。自发病以来，无关节痛、发热、口腔溃疡、光敏感及口干等不适，既往体健，否认糖尿病及其他疾病史，否认家族中类似疾病史。
体检：各系统检查未见异常。
皮肤科检查：右下肢胫前可见一15 cm × 10 cm类圆形褐色浸润硬性斑块，边界清楚，稍隆起，中央稍凹陷，呈棕黄色，表面光滑有蜡样光泽，毛细血管扩张明显，无压痛破溃。
辅助检查：血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能均正常；皮损处皮屑真菌涂片及培养阴性。
皮损组织病理检查：真皮纤维化明显，皮肤附属器减少，血管周围见组织细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，浅层可见肉芽肿样结构和多核巨细胞，脂肪小叶间隔增宽。
诊断
类脂质渐进性坏死
专家点评
许阳 上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤病学科
本例为较为典型的类脂质渐进性坏死（Necrobiosis Lipoidica，NL），临床特征如下：（1）病史3年，虫咬后起病；（2）皮疹特点为右胫前类圆形褐色浸润硬性斑块，界清，稍隆起，表面光滑有蜡样光泽，毛细血管扩张，无压痛破溃；（3）患者无合并系统疾病；（4）病理特征为真皮纤维化，血管周围见组织细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，浅层可见肉芽肿样结构和多核巨细胞。结合临床特点和病理结果诊断考虑为NL。
NL是个相对诊断不难，但病因以及治疗均不易的疾病。诸多原因可引发多种病理生理过程，表现为相对统一的临床特征，而治疗则可针对病因机制中不同环节选择不同方案。
1NL概况
1929年Oppehhein报道第一例与糖尿病并发的NL病例，1932年被命名为糖尿病性类脂质渐进性坏死（necrobiosis lipoidica diabeticorum，NLD）。1935年Goldsmith发现了NL可不合并糖尿病，1960年则正式更名为NL。
NL的诊断主要依据典型临床表现和病理特征。临床表现为硬皮病样斑块，好发部位为胫前、躯干、手臂、面部、阴茎以及头皮。病理特征为真皮胶原纤维渐进性变性、坏死，淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞浸润，构成肉芽肿结构。需鉴别疾病包括硬皮病、环状肉芽肿及黄瘤病。
2循因论治的“因”
NL可与虫咬、创伤及多种系统疾病有关，包括糖尿病、类风湿性关节炎、炎症性肠病等。尽管病因不明，但其中可能相关病理生理机制如下：
（1）糖尿病微血管病变及血小板聚集：与糖尿病肾病、眼底血管改变相似的糖蛋白沉积于皮肤血管壁，引起微血管病变；
（2）自身免疫性血管炎：有研究发现NL真皮血管壁中存在免疫球蛋白、补体C3和纤维蛋白原沉积，血管炎症可导致最终坏死表现；
（3）TNF-α加剧炎症反应：NL患者血清及皮损中TNF-a水平均明显高于正常；
（4）真皮胶原的异常与交联：NL皮损中存在异常、交联的胶原沉积，赖氨酸氧化酶表达增高，与胶原的交联有关，这些可损伤一些末梢器官及加速老化；
（5）中性粒细胞移行受损：导致局部巨噬细胞聚集，进而类脂质渐进性坏死肉芽肿形成；
3询因论治的“治”
总体而言NL临床治疗效果有限，目前缺乏大规模循证医学证据证实的治疗方案。与上述机制相对应的治疗选择包括：
（1）抗凝：常用药物包括阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶、已酮可可碱等，据有抗血小板聚集及减轻血液粘滞度作用；
（2）抗炎：常用药物包括糖皮质激素、环孢素、钙调磷酸酶抑制剂；
（3）抗TNF-α：噻唑烷二酮可抑制TNF-α生成，反应停可抗TNF-α，另外TNF-α拮抗剂及单抗如依那西普、阿达木单抗及英夫利昔单抗均报道治疗NL有效；
（4）修复异常胶原：维甲酸类药物可改善成纤维细胞功能，促进胶原再生；并且外用牛胶原对NL溃疡亦有一定治疗作用；
（5）活化中性粒细胞：粒一巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）可提高中性粒细胞和单核细胞数量并活化其功能，治疗NL并促进溃疡愈合。
此外尚有其他药物治疗有限的个例或小样本临床观察研究。非药物治疗方法则包括光疗及手术治疗，后者多用于药物及光疗无效的患者。本例患者在选用抗炎治疗即复方甘草酸苷口服联合他克莫司软膏外用后取得了一定疗效。
综上所言，NL诊断明确，但病因不定，治疗方案可据不同机理选择不同方案，但需与患者沟通明确，总体疗效有限。
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