患者，男，44岁，体重68kg。因外伤致重型颅脑伤，拟急诊在全麻下行硬膜外血肿清除术。入室后常规生命体征监护，NIBP145/85mmHg，HR62次/分，SpO295%。行快诱导经口气管内插管，面罩吸氧，依次静注咪达唑仑5mg、舒芬太尼30μg、丙泊酚70mg和顺式阿曲库铵16mg，待患者自主呼吸停止后，面罩加压手控呼吸，气道阻力可，SpO299%，准备气管插管，发现患者张口度不到一横指，上下门齿间距为0.8 cm。
经与家属沟通后诊断患者为颞颌关节强直，决定改行光棒引导经鼻气管插管，选用ID7.0mm金属丝气管导管，先将光棒塑形为与气管导管曲度一致的形状，再将光棒插入气管套管标记相对位置，作为插管过程中光棒插入气管导管固定时的长度标准。用无菌石蜡油润滑气管导管和光棒，选择右侧鼻腔作为气管内插管路径，滴入呋麻滴鼻液。
将患者头部固定，抬高下颌，头部尽量后仰，沿鼻腔缓慢推进气管导管，直到颈前正中环甲膜附近看到一光亮点，继续向前推进，光亮点变成更加明亮的长光束，右手固定光棒，左手缓慢推送导管，拔出光棒。
双肺听诊呼吸音清晰对称，固定气管导管，连接麻醉机行机械通气。全过程历时约3min，患者生命体征平稳，HR、BP无明显波动，SpO299%，PETCO241mmHg。
讨论
气管插管在急危重患者的抢救中起到重要的作用，但临床上常常遇到一些困难气道的患者，使插管操作十分困难；特别是在术前未发现的插管困难，且已行快速诱导并给予长效肌松药，面罩供氧无法保证有效通气的情况下，若处理不当，可能危及患者生命安全，必须尽快建立有效的人工气道，保证患者的氧供。
经鼻气管插管常用于窥喉困难的患者，多采用盲探插管或在纤支镜引导下插管，盲探插管操作过程中必须保持患者清醒、自主呼吸，由于无法正确判断声门位置，成功率往往较低，反复尝试插入易引起心跳、呼吸骤停、喉头水肿、支气管痉挛和大出血等并发症。而纤支镜对医师技术要求相对较高，一般需要熟练掌握纤支镜操作方法，不适用于紧急抢救。
光棒利用颈部组织透光原理来引导气管插管，为盲探插管提供了可视指标，减少了因盲探插管对患者咽喉部的反复刺激；同时，光棒经鼻插管可完全回避口腔部解剖及病理性异常，特别适用于颞颌关节强直的患者。
注意问题：
（1）虽然本例为昏迷的急诊抢救患者，但仍应尽可能进行准确的麻醉前气道评估，包括向家属了解病史、尝试人工行开口度检查等，进而对存在困难气道的急症患者提前制定完善的插管方案；
（2）术前鼻腔滴入呋麻滴鼻液，使用无菌石蜡油润滑气管插管内外壁可有效减少操作过程中鼻腔黏膜出血，并有助于光棒顺利拔除；
（3）麻醉前对光棒的塑形及标记好与气管插管的相对位置很重要，可防止因相对位置变动造成光棒尖端对咽喉部软组织的损伤；
（4）可考虑尽早给予糖皮质激素，预防鼻腔和咽喉部组织水肿；
（5）严密监测各项生命体征，及时纠正插管刺激引起的血流动力学改变；
（6）经鼻气管插管管腔相对较细，易形成痰痂堵塞管口，尤其是一些需长期保留气管插管的患者，要注意充分湿化、及时吸痰，一旦发现因痰痂形成导致的通气困难，应及时更换气管导管。
光棒引导下经鼻气管插管操作便捷、安全实用，对于呼吸道黏膜损伤小，可减轻插管时心血管的应激反应，有效减少气管插管术后并发症，提高了插管成功率，是处理困难气道特别是张口度极差患者的理想方法。
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