一例发热伴多关节痛诊断分析

病例资料

患者，男，50岁，因多关节肿痛伴左侧腰骶部疼痛2个月，发热2周于2014年5月23日入院。

2个月前，患者无明显诱因出现双下肢膝关节及踝关节游走性疼痛，发作时受累关节肿胀伴活动受限，数天后自行好转。

随后，患者出现左侧腰骶部持续钝痛，夜间加重，无发热、皮疹、肌肉疼痛等，未诊治。2周前，患者无明显诱因出现发热，多于午后至夜间出现，体温最高达39.5℃，伴明显畏寒，无咳嗽、咯痰、腹泻、尿频、尿急、尿痛等。

外院实验室检测：外周血白细胞计数10.6x10⁹/L，中性粒细胞0.38，淋巴细胞0.54，C反应蛋白85 mg/L，给予患者酚麻美敏片、洛芬待因口服治疗后下肢关节肿痛好转，但仍间断发热伴腰骶部疼痛，本院门诊以“发热、多关节痛待查”收入院。

既往史：高血压病史20余年；4年前曾出现右足跟痛，局部封闭治疗后好转；否认肝炎、结核等慢性病史。半年前，患者在农村居住，曾饲养羊群1个月余，期间喝生羊奶2次，一共同饲养羊群的农民同期亦出现多关节痛表现，未明确诊断。否认其他疫区接触史。

入院体格检查：体温38℃，脉搏85次/min，呼吸18次/min，血压140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；神清精神可，全身皮肤黏膜未见皮疹、黄染；浅表淋巴结未触及肿大；心肺腹查体未见特殊异常；左踝关节轻度肿胀，压痛阳性，双膝关节浮髌征阴性，左侧腰骶部压痛明显，腰椎前屈、后仰及侧弯活动均受限，左侧“4”字试验阳性；双下肢无浮肿。

实验室检查：外周血白细胞计数7.5x10⁹/L，中性粒细胞0.54，血红蛋白115 g/L，血小板计数400x10⁹/L；丙氨酸转氨酶78 U/L，天冬氨酸转氨酶26 U/L，7-谷氨酰转移酶304 U/L，碱性磷酸酶214 U/L；C反应蛋白77.7 mg/L。尿粪常规正常。肾功能和电解质正常。红细胞沉降率、补体、免疫球蛋白正常。

类风湿因子、抗溶血性链球菌O阴性。乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒、梅毒抗体均阴性。降钙素原<0.05ng/ml。

结核：结核分支杆菌、结核菌素试验阴性。自身抗体(抗核抗体、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗环瓜氨酸肽抗体）阴性；人类白细胞抗原-B27阴性。呼吸道、巨细胞病毒抗体阴性。

骨髓涂片示：增生骨髓象，骨髓培养阴性。

经食道心脏超声：未见瓣膜赘生物，心脏结构及功能正常。胸部、腹部、盆腔CT均未发现病灶。双侧髋关节磁共振检查、骶髂关节CT未见异常。

入院后予患者静脉滴注头孢米诺钠和口服洛索洛芬钠治疗，但仍间断发热。

入院第2、3天，抽取需氧菌血培养3次，后2次血培养于1周后回报阴性，而第1次血培养于2周后首次回报涂片革兰阳性球菌可能性大。

2d后，涂片显微镜下生长菌呈沙滩细沙样排列，进一步鉴定为布氏杆菌（生物梅里埃公司Vitek2Compact仪器、革兰氏阴性细菌鉴定卡），符合率达99%。标本送中国疾病预防控制中心检测血清凝集试验阳性。最终确诊为布氏杆菌病。

向北京疾病预防控制中心汇报后转入北京佑安医院，予多西环素、利福平口服治疗，1周后体温恢复正常，3周后关节痛基本缓解，治疗9周后停药，随访至投稿曰期无症状复发。

讨论

关节痛伴发热是本例患者的主要临床表现，首先应与风湿性疾病进行鉴别诊断。本例患者关节痛特点为主要累及中轴关节及下肢大关节，夜间痛明显，病变不对称、不伴骨关节破坏。患者曾有足跟痛病史，C反应蛋白升高，极易被误诊为血清阴性脊柱关节病。

然而，本患者为中年男性，病程较短，无眼、心血管、肺、神经肌肉等关节外受累表现，影像学检查示骶髂部位无关节破坏、人类白细胞抗原-27阴性，可排除血清阴性脊柱关节病。

此外，发热伴畏寒是本患者另一突出表现，且常规抗生素治疗无效，提示为非感染性疾病或特殊病原菌感染可能。通过仔细询问病史得知，患者发病前有较长时间的羊群接触史，同一区域有类似临床表现者；入院后血培养阳性，且鉴定为布氏杆菌，最终确诊为布氏杆菌病。

布氏杆菌病是一种全身感染性疾病，临床表现多样，可累及多系统。关节痛是布氏杆菌病临床表现之一，王海萍总结了150例布氏杆菌病的临床表现特点，其中约1/3患者出现肘、膝、骶髂、髋等关节肿痛。

关节受累可分为3种类型，即周围关节、髋关节和脊柱关节受累，其中以周围大关节多见，而累及中轴者少见，且早期症状不典型，极易误诊为血清阴性脊柱关节病。详细询问病史及接触史往往能提供重要的临床线索。

布氏杆菌病早期诊断对减少多系统损害、改善预后意义显著。目前，对布氏杆菌病的实验室诊断方法以血清学为主，但布氏杆菌与其他细菌之间易产生血清学交叉反应，仅靠此诊断容易误诊。血或骨髓培养病原学检查是最可靠的诊断方法，但阳性率不高。

本患者血培养第14天回报阳性是本例确诊的关键。布氏杆菌是革兰阴性球杆菌，较实验室常见其他革兰阴性菌细小，镜下为沙滩细沙样排列，生长早期极易误判为革兰阳性球菌。且该细菌生长缓慢，此例患者血培养至第14天才回报阳性。

故若临床疑似布氏杆菌病，其患者血培养标本应保留至21d。细菌生化试验鉴定可给予最终确诊提供更详尽的依据，目前已有相应试剂盒，可缩短鉴定时间，提高效率。

综上，布氏杆菌病表现复杂多样，以骶髂关节受累为首发症状者易被误诊为血清阴性脊柱关节病。询问接触史可提供重要线索；准确鉴定病原菌是关键，重视血培养标本的反复送检和有经验的细菌学医师鉴定可提高阳性率，降低误诊率。