例1

男性，3岁9个月，关节肿痛35个月，间断发热、腹泻14个月，便血5 d入院。

曾就诊于风湿病科，考虑为全身型幼年特发性关节炎(SOJIA)、细菌性痢疾，予头孢类药物(具体不详)静脉滴注抗感染治疗，病情无好转。加用布洛芬、泼尼松及甲氨蝶呤(具体量不详)治疗后关节症状曾一度缓解，但关节炎反复发作，伴腹泻。

入院查体：发育营养欠佳，轻度贫血貌，腹胀，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音5次/min，左手无名指远端指间关节，右足第3、5跖趾关节及右膝、双踝关节肿胀，触痛。

多次实验室检查，结果显示：血常规：白细胞(7.8～22.5)x10⁹/L，中性粒细胞0.499～0.61，血红蛋白73～140 g/L。红细胞沉降率(ESR)76～100 mm/l h。C反应蛋白(CRP)91 mg/L。

便常规：白细胞122个/HP，红细胞5个/HP。便培养：阴性。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验：阴性。双踝关节x线：骨质疏松。

腹部B超(便血时)：末端回肠、盲肠管壁明显肿胀，周围系膜水肿，末端回肠有相似改变。

核素显像：未见异位胃黏膜显影。

结肠镜：降结肠回盲部可见散在多发大小不等的溃疡及糜烂灶，触之易出血，回盲部病变严重，并见假性息肉样改变，回盲瓣水肿。

诊断：溃疡性结肠炎。

治疗：予泼尼松10 mg/d、柳氮磺吡啶(SASP)250 mg/d口服，3 d后体温降至正常，无血便。1周后关节肿痛明显减轻。

复查腹部B超：回盲部管壁肿胀增厚较前减轻。复查CRP 47.7 mg/L。

例2

男性，8岁1个月，关节肿痛伴间断发热7年6个月，腹痛8个月余入院。

在外院诊断SOJIA行左膝关节滑膜切除术，未见好转，加用泼尼松、甲氨蝶呤、来氟米特等(具体量不详)121服治疗4个月，病情稍缓解，后反复出现发热时伴腹痛、呕吐，关节肿痛及双下肢紫癜，便常规可见白细胞。

先后按SOJIA、腹型过敏性紫癜治疗，给予头孢唑啉钠1500 mg/d、西咪替丁200 mg/d、甲硝唑200 mg/d、山莨菪碱10 mg/d及地塞米松10 mg，d静脉滴注治疗，效果不佳。

入院查体：贫血貌，营养稍差，腹软，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及异常包块，左膝、双肘、右踝关节肿胀，活动受限。便培养：阴性。CRP 189 mg/L。

血常规：白细胞18.98x10⁹/L，中性粒细胞0.685，血红蛋白90 g/L。ESR：142 mm/1 h。

右肘关节x线片：右侧尺骨鹰嘴腹侧骨质不规则，肘部尺侧软组织肿胀。腹部B超：多发肠管管壁水肿，末段回肠改变明显。

全消化道造影：空肠远端及回盲黏膜欠规则，末段回肠黏膜粗糙，管壁较僵直，胃排空延迟，肠蠕动缓慢。

结肠镜：回盲瓣水肿充血，可见大块较深溃疡，覆白苔，回盲瓣僵硬不易进入小肠：直肠黏膜略水肿充血。

肠黏膜病理检查显示：肉眼检查：灰色粉状组织，0.4 cmx0.3 cmx0.1 cm大小，质软。病理诊断：符合炎性肠病，可见黏膜上皮坏死脱落，代之以增生的肉芽组织，弥漫中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，未见肉芽肿及隐窝脓肿形成；特殊染色：见可疑革兰染色阳性球菌，高碘酸-希夫染色(PAS)(-)，抗酸染色(-)。

免疫组织化学：CD3(+)，CD20(+)，CD68(+)，CD30(-)。

最后诊断为：克罗恩病。

治疗：予泼尼松15 mg/d、SASP 1000 m州、甲氨蝶呤每周5 mg后腹部症状缓解，关节炎消失。

例3

男性，9岁8个月，反复发热、脓血便、肛瘘9年7个月，关节肿痛8年余人院。病程中曾诊断SOJIA、细菌性痢疾、肛周脓肿、肛瘘，予头孢类抗菌药物静脉滴注，双氯芬酸、甲氨蝶呤(具体不详)口服，并行肛瘘手术，后体温正常，关节肿痛一度好转。本次入院后即出现脓血便，肛周红肿。追问病史曾有口腔溃疡。

查体：跛行，营养稍差，双眼结膜充血，双膝关节、左肘关节肿胀、触痛，活动受限，腹部查体未见异常，肛周皮肤红肿，可见渗出。ESR 99 mm/1 h，CRP 172 mg/L，抗角蛋白抗体(AKA)(+)，抗核周因子(APF)(+)，抗RA33抗体39.9 U/ml(增高)，抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体(-)；

膝关节x线片：关节囊肿胀明显。

血常规：白细胞10.91x109/L，血红蛋白124 g/L，中性粒细胞0.731，淋巴细胞0.21。

膝关节超声：双侧膝关节囊壁水肿，关节腔积液。

瘘管超声：肛瘘。

消化道超声：回盲部至横结肠肠壁增厚肿胀，以结肠肝曲为著。黏膜及黏膜下层增厚，黏膜下层回声不均匀，可见多发不规则片状低回声，未见黏膜缺损，壁周可见少许渗出粘连，系膜增厚肿胀。

全消化道造影：回盲部结构欠清，末段回肠走行迂曲、僵直。

结肠镜检查：直肠、回盲部、全结肠可见散在多发大小不等的溃疡及糜烂灶，触之出血。病灶间结肠皱襞规则，黏膜光滑，血管网尚清晰。

病理检查：符合(结肠)黏膜慢性非特异性炎症。

诊断：溃疡性结肠炎，肛瘘。

治疗：予SASP 500mg/d后肛瘘消失，无发热、腹痛、血便，无关节肿痛等。1周后复查血常规：白细胞8.6x10⁹/L，中性粒细胞0.731，淋巴细胞0.168，CRP 74mg/L，ESR 35 mm/1 h。

讨论

炎性肠病(inflammatorybowel disease)是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。近年来炎性肠病的发病率逐年上升，非消化专业医师对本病的认识不足，增加了漏诊率的发生。

有文献报道称：溃疡性结肠炎和克罗恩病漏诊率分别为32%和60.4%。本病多以肠道症状为主要表现就诊，关节症状表现相对不突出，我国炎性肠病累及关节比例为7%～10%，以关节炎为首发症状的国内少有报道，易误诊为结缔组织病胃肠道症状或痢疾等。

本文报道的3例炎性肠病患儿均以长期关节炎、反复发热，血常规白细胞、ESR、CRP均明显升高为主要表现，与SOJIAt暇为相似，从而导致误诊。

肠道症状被关节炎和发热所掩盖，未考虑到与炎性肠病鉴别，是导致误诊的一个重要原因。在患儿就诊当中，出现腹部症状时，误诊为细菌性痢疾及腹型过敏性紫癜，未作结肠镜及结肠病理等相关检查与炎性肠病鉴别，造成误诊。

本组病例病初均加用激素治疗，病情曾一度缓解，在一定程度上掩盖了病情。在疾病活动期加用了非甾体抗炎药物，不仅加重了肠道损害，而且对炎性肠病的诊断起了混淆作用，延误了诊断。

本病的诊断不容易，故风湿病医师应提高对肠病性关节炎的认识，特别是与SOJIA的鉴别。炎性肠病受累关节以大关节为主，可发生于肠道表现的同时或以后，少数患儿以关节炎为首发症状。其外周关节炎的严重程度与肠病的活动性相关，很少发生关节破坏和畸形，并少有晨僵。

SOJIA关节炎具有晨僵，多出现骨质破坏、关节畸形。本组均以关节炎首发，病程中肠道损害(腹痛、腹泻、血便)表现突出，肠道症状的加重与关节症状加重同步，虽病史均较长，但未见明显的关节畸形、骨质破坏等严重表现，关节炎亦无晨僵特点，可作为肠病性关节炎与SOJIA鉴别诊断的线索之一。

在结缔组织病的诊查过程中，因受累部位及脏器相对复杂，需全面掌握病症演变、用药史等，患儿腹痛、腹泻、便血和体质量减轻等症状持续4周以上或6个月内类似症状反复发作2次以上，临床上应高度怀疑炎性肠炎。

SOJIA为排他诊断，无特异性诊断指标，容易误诊，找到SOJIA发病的相关基因，可能是今后减少误诊的一个方向。全面有效的检查有利于提高诊断。本组病例最终通过消化道造影、结肠镜病理等检查明确诊断。电子肠镜在炎性肠病的诊断依据中占有重要的地位，应用肠镜作全结肠和回肠末段检查，并取活组织检查，可确定病变的范围、评价其严重性。

结肠镜病理检查溃疡性结肠炎以黏膜充血、水肿及浅小溃疡为主，并以全结肠受累多见(例1、3与之相符)。克罗恩病病变表现为裂隙状溃疡、肠管局限性病变、跳跃式损害、铺路石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬(例2与此相符)。重者病变可达肌层形成贯穿性损害，并出现肉芽组织增生，这与溃疡性结肠炎有明显区别。

炎性肠病急性期与SOJIA虽均对激素敏感，但SOJIA治疗中常应用的非甾体抗炎药物，可诱发或加重消化道损害，影响炎性肠病患者诊治及预后。

SOJIA常用的疾病控制药甲氨蝶呤对炎性肠病无明显疗效，多数胃肠专家建议轻中度的患者可以仅予SASP或5一氨基水杨酸制剂以及抗感染、对症支持营养治疗；重度患儿可以考虑加用激素和免疫抑制剂。在出现大出血、肠狭窄等合并症以及药物治疗无效的情况下可考虑手术。二者的诊疗方案有明显差异。

近年来生物制剂迅猛发展，为难治性炎性肠病治疗带来了新的模式，使人们能够对炎性肠病致病因素中的特异性蛋白或信号通路中的关键蛋白用单克降抗体进行治疗，对一些难治性克罗恩病和溃疡性结肠炎患儿可考虑应用。

炎性肠病是一个需要长期治疗的慢性疾病，因此对炎性肠病儿童制定合理的长期综合治疗方案并加强管理是改善其预后的关键。