一例患儿尿频、尿痛2d病例分析

病例资料

患儿男，5 岁。因尿频、尿痛2 d 于2014 年10 月20 日入院。

排尿最短间隔1～2 min，每次数滴，伴尿急，尿痛，排尿困难，尿色黄清，无血丝、血块、沉渣及絮状物，不伴发热、皮疹、腰痛。

门诊予口服头孢类抗生素，症状无缓解。否认既往肾脏病史，否认变态反应过敏史，否认肾脏病家族史。

查体：血压90/60mmHg，一般情况良好，无浮肿，无皮疹，心肺腹查体未见异常。入院后查肝肾功能正常，尿常规：尿蛋白（±）～（3+），红细胞3～5 个/HP～（2+），白细胞0～3-5 个/HP，尿流式细胞术检查提示均一型红细胞。

血常规：血红蛋白124～135 g/L，WBC（11.14～28.70）×10⁹/L，其中嗜酸粒细胞17%～42%，嗜酸粒细胞绝对值（3.67～15.08）×10⁹/L，尿液基薄层示可见上皮细胞2～3 个/HP，嗜中性粒细胞2 个/HP，尿培养5 次未见细菌生长。血IgE 正常，过敏原检查提示蛋黄蛋清中度敏感。

2 次超声检查提示：膀胱壁不均匀增厚，最厚处10～14mm，膀胱充盈不良，壁欠光滑，见图1。CT 见膀胱壁不均匀增厚。

增强CT 示：膀胱前壁软组织明显增厚。见图2。10 月27 日行骨穿刺检查示骨髓三系增生，嗜酸性粒细胞明显增多；

10 月29 日行膀胱尿道镜检查术及膀胱病变活检术，术中可见：膀胱三角区及后壁黏膜欠规整，局部可见小梁增生，膀胱前壁可见葡萄珠样黏膜突起，色黄，部分为白色，均为半透明状，部分突起有海葵样改变，突起面积较为广泛，位于整个膀胱前壁及两侧壁。

病理结果示：膀胱壁肌层嗜酸细胞的广泛浸润，符合嗜酸细胞性膀胱炎改变。见图3。免疫组化上皮细胞角蛋白（CK）表达（+），S-100阴性、结蛋白（desmin）阴性，LCA（+）、MPO（+）弱表达，肌细胞生成素（mogenin）阴性。

治疗及转归

病理回报前用头孢唑肟纳抗感染治疗3 d，患儿症状无缓解，尿频、尿痛明显，调整抗生素予头孢哌酮舒巴坦联合氯雷他定治疗，规避过敏原，症状仍无明显缓解，于11 月5 日加用糖皮质激素类药物阿赛松12 mg bid（合泼尼松1.2mg·kg^-1·d^-1）口服，2 d后患儿尿痛、尿频明显缓解。

11月7日复查血常规嗜酸粒细胞降至正常，尿常规正常。11月8日患儿体温波动，再次出现排尿疼痛，伴下腹部疼痛，导尿管内出现血丝、血块，絮状物，尿培养为溶血性葡萄球菌。改用克林霉素口服，3 d后体温正常，尿痛、下腹疼痛好转。11 月13 日复查B 超检查膀胱壁前光滑，无明显增厚。

11 月14 日好转出院。出院后继续服用氯雷他定，阿赛松初始剂量口服，每2周减量4 mg，至今随访3个月，于门诊定期监测尿常规，血常规，及膀胱超声检查，2015年1月2 日复查膀胱超声示膀胱壁光滑，未见异常，见图4。尿、血常规监测正常。

讨论

嗜酸细胞性膀胱炎是一种罕见的膀胱炎性疾病，1960 年由Brown 等首次报道，儿童发病率较成人低，目前无儿童EC 发病率的流行病学统计资料。

Van 等对文献检索到的135例EC进行分析，发病年龄5 d至87岁，平均年龄41.6岁，发病率成人79%，儿童21%，其中成年患者性别分布无明显差异（男44%，女35%），而儿童男性明显高于女性，21%的患儿中，男童14%，女童7%。本病病因不明，国外报道约43%的患者外周血的嗜酸性粒细胞增高，约50%的患者有过敏史或家族有变态反应疾病遗传史。

大多学者认为是感染、食物、药物、寄生虫等过敏性物质在膀胱内所引起的变态反应所致，推测可能的机制为嗜酸细胞所致的膀胱组织损伤，可能与主要碱性蛋白，嗜酸细胞过氧化物酶，嗜酸细胞阳离子蛋白及嗜酸细胞衍生的神经毒素过度释放有关。

本例患儿外周血嗜酸性粒细胞明显增高，过敏原检测提示蛋黄蛋清中度过敏，但单一应用氯雷他定治疗症状无明显缓解。

儿童EC 主要临床表现为尿频（67%），排尿困难（62%），肉眼或镜下血尿（68%），耻骨上区疼痛（48%）及尿潴留（10%），部分患儿可合并上尿路扩张，积水，膀胱输尿管返流，亦有合并哮喘、嗜酸细胞性肠炎、肝区结节、嗜酸细胞性胆囊炎等散发个例。最严重的合并症为并发膀胱破裂穿孔。

EC 患儿体格检查可有耻骨联合上区的压痛或者指肛检查直肠前可触及团块状物质。尿常规可有红细胞尿，蛋白尿，合并感染时可有脓尿。肾功能检查常无异常，尿培养为阴性，在合并感染时可为阳性，有报道约26%的EC 患者尿培养为阳性，主要为大肠埃希和克雷伯菌等。

EC影像学表现多缺乏特异性，超声表现多为膀胱内壁不光滑、局限性呈团块状、乳头状突起或弥漫性增厚，回声多以等回声为主，局限性增厚的表现酷似膀胱肿瘤，弥漫性增厚者黏膜呈“围堤状”，增厚组织内可探及动脉性血流。

CT 表现也多种多样，可以为结节状、团块状肿块，也可表现为膀胱壁的弥漫性不均匀增厚。严重者可致单侧或双侧肾盂积水，最终可引起肾功能损害。

儿童CT 膀胱壁增厚表现比例要高于成人，而占位性病变表现比例及上尿路积水发生率均低于成人。排泄性尿路造影主要表现为单侧或双侧肾积水、输尿管扩张，膀胱和输尿管充盈缺损。

因EC 影像上难以与横纹肌肉瘤等肿瘤鉴别，确诊需要行膀胱镜检查及活检术，各肌层可见嗜酸细胞的浸润是本病特异性表现，因此建议取材样本量要大，全肌层活检。

局灶性病变可见肿块或溃疡形成，其周围有黏膜水肿及增厚。弥漫性病变除膀胱壁水肿外，还可发现广泛的黏膜小出血点，在一些病例中可见天鹅绒样的红色病变区。

临床需注意与横纹肌肉瘤及炎性肌纤维母细胞瘤等肿瘤相鉴别，还应与化学性、放射性膀胱炎、药物出血性膀胱炎、嗜酸粒细胞白血病、寄生虫病、变态反应性疾病等鉴别。

本例以持续的尿痛，排尿困难为主要表现，外周血嗜酸细胞明显增高，抗生素治疗无效，即行一系列鉴别诊断，根据病史排除了化学性、放射性、药物性等其他膀胱炎，无变态反应史，血IgE 正常，不支持变态反应病变，行骨髓穿刺排除了嗜酸粒细胞白血病，超声及CT 检测提示膀胱壁不规则增厚，不除外横纹肌肉瘤等肿瘤性疾患行膀胱镜检查及病理活检确诊。

儿童EC 治疗目前无统一的标准，普遍认为该病有一定的自限性。治疗目的是尽量减少嗜酸细胞的过度产生对靶器官的损伤。

内科治疗包括规避可疑的过敏原、糖皮质激素、抗组胺药物、非甾体类抗炎药等的应用。泼尼松推荐作为一线用药，初始剂量为1 mg·kg^-1·d^-1，直至临床症状缓解，然后逐渐减量，在合并尿路感染时可应用抗生素。

Pomeranz 等报道一例4 岁男孩在大剂量激素治疗无效后应用环孢素A 治疗8 个月达完全缓解的病例。也有学者尝试在EC 合并哮喘时应用白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠治疗取得良好效果。

本患儿在病理确诊前抗生素联合抗组胺药治疗，临床症状无改善，外周血嗜酸细胞持续增高，最高达15.08×10⁹/L，应用糖皮质激素2-3 d 后症状明显缓解，外周嗜酸细胞很快降至正常，提示本病虽有一定自限性，但在强烈的炎性反应时，早期药物干预是必要的。因儿童EC自限性强，应尽量避免手术治疗，只有在合并严重的并发症，如膀胱穿孔、药物治疗无效、持续性血尿时可考虑手术治疗。本病可复发，偶尔有恶变。

国内有报道1 例男性患儿第一次膀胱活检病理提示嗜酸细胞膀胱炎，肿物切除后3 个月复发，再次活检病理结果提示胚胎性横纹肌肉瘤。因此加强随访，定期监测血、尿常规，膀胱影像学包括超声、CT等，有时需要重复膀胱镜检查及活检。

有学者建议即使没有任何症状，血、尿影像学检查正常的情况下，随访时间也不要少于1年。儿童EC较少见，临床上易被误诊为泌尿系尿路感染，或与肿瘤相混淆而过度治疗，国内外均有将EC误诊为肿瘤而行外科手术的报道。

加强对EC的认识和了解，可减少临床的误诊及漏诊。国外有学者建议当影像学提示膀胱壁增厚超过10 mm，伴或不伴外周血嗜酸性粒细胞增高，均应怀疑本病。

临床医生在遇到以下情况时应联想到此病：（1）临床有明显的尿路刺激征，而多次尿培养阴性；（2）B超及CT提示膀胱壁明显增厚；（3）外周血嗜酸性粒细胞增多；（4）抗感染治疗无效。