患者，女，74岁。主因右眼视物不见4个月，左眼视物模糊3天于2010年11月1日收入我院。4个月前由于情绪波动自觉右眼胀痛、视物不见伴头痛，就诊于当地医院，考虑高血压，给予输液治疗（具体药物不详），后头痛逐渐缓解，但右眼视力未见改善，未进一步治疗。3天前突然自觉左眼视物模糊，无眼痛头痛，休息后缓解，1天前左眼症状再次发作，遂来我院就诊。
眼压：右眼58 mmHg，左眼35 mmHg，急诊诊为双眼急性闭角型青光眼，给予毛果芸香碱点眼、甘露醇治疗。既往高血压10余年，间断口服降血压药物，血压波动在160~210 mmHg至90～120 mmHg，否认糖尿病史。眼科检查：视力：右眼：无光感，左眼：0.3，眼压：右眼28 mmHg，左眼17 mmHg。右眼混合性充血，角膜轻度水肿，前房浅，周边前房约1/4CT，虹膜基质萎缩，实质层粗大的红色血管暴露，瞳孔5 mm，直接对光反应消失，晶状体轻度混浊，眼底视盘边界模糊，颜色苍白，C/D=0.9，视盘周围视网膜可见深层暗红色出血。左眼无充血，角膜透明，前房浅，周边前房约1/4CT，瞳孔1.5 mm（药物性缩瞳），晶状体轻度混浊，眼底窥不清初步诊断：(1)双眼急性闭角性青光眼（右眼绝对期，左眼发作期）。(2)双眼年龄相关性白内障。(3)高血压。
处理：1%毛果芸香碱点双眼，每日6次；噻吗心安点双眼，每日2次；醋甲唑胺25 mg口服，每日2次。2010年11月3日查视力：右眼：无光感，左眼：0.3。眼压：右眼30 mmHg，左眼16 mmHg：视野：右眼全盲，左眼呈10°~15°管状视野。前房角镜检查：右眼前房角全部关闭，未见新生血管，左眼前房角为窄II。
2010年11月5日查OCT：左眼底平面图可见视网膜动脉变细，管腔内血柱呈串珠样，断面图示左眼视盘周围视网膜水肿、增厚，反射信号增强，黄斑部视网膜水肿、增厚，反射增强，光感受器暗区增宽，如图1~2。在备用缩瞳药情况下，托吡卡胺散瞳，行眼底荧光血管造影(FFA)提示：左眼臂--视网膜循环时间68 s，视网膜循环时间36 s，造影早期视盘颞侧可见鱼钩样血管分布于黄斑部，显影与视盘同步造影诊断：视网膜中央动脉阻塞，睫状视网膜动脉，如图3~8。
根据病史、眼压、视野、OCT及眼底荧光造影结果，该患者诊断：(1)双眼急性闭角性青光眼（右眼绝对期，左眼发作期）。(2)左眼中央视网膜动脉阻塞，睫状视网膜动脉。(3)双眼年龄相关性白内障。(4)高血压。给予扩张血管、神经营养剂和抗青光眼药物治疗。
再次入院：首次出院后，患者毛果芸香碱和酒石酸溴莫尼定点眼，眼压波动在右眼20~28 mmHg，左眼12~17 mmHg。为改善视力，患者于2012年8月27日以“左眼白内障”入院，于2012年8月29日行左眼Phaco+IOL、房角分离术，手术顺利，术后视力0.3，眼压14 mmHg。
讨论
青光眼、视网膜动脉阻塞、睫状视网膜动脉三者并存病例罕见，造成该患者诊断过程曲折：(1)患者首次就医的主要原因是左眼视物模糊3天，其视野检查仅存10°~15°管状视野，二者不相符一这提醒医生需深入检查：然而患者已使用缩瞳药物，常规眼底检查受限，试行免散瞳的OCT检查：检查过程中发现，左眼眼底动脉管径变细，管径内血柱呈串珠样改变，提示有视网膜动脉阻塞的可能。(2)患者为闭角型青光眼，原则上禁止散瞳，但若有必要，在眼局部情况允许（如眼压、前房深度等），可在有经验的医生监管下使用作用较弱的散瞳剂，检查结束后，立即使用缩瞳剂纠正，需要谨慎细致，以免造成不良后果遂散瞳行双眼底荧光血管造影，证实为左眼视网膜中央动脉阻塞，睫状视网膜动脉。
该患者病史、视野及眼底情况相互印证，明确诊断。并建议患者行双侧颈动脉超声，以排除颈动脉粥样狭窄，斑块形成，患者拒绝。(3)患者眼局部用药，眼压能够控制；视网膜中央动脉阻塞需要使用血管扩张药物，故暂缓手术。患者眼底病稳定，再次住院行左眼Phaco+IOL、房角分离术，术后视力改善，眼压控制。
本病例的诊断治疗经过给我们有如下启示：(1)此病例疾病种类不复杂，但是，三种疾病共患，症状叠加，诊断过程曲折，细心鉴别症状与体征关系，合理利用诊断技术，准确把握检查时机对临床工作具有重要指导意义。(2)避免了医学检查造成的再次损害。(3)现代先进检查技术(OCT、FFA)在疾病发现、确定诊断过程中发挥了重要作用。
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