病例资料
患者男，27岁，因“蛋白尿1年余，咳嗽、咳痰4 d，发热2 d”于2015 年3 月30 日入院。
患者1 年前无明显诱因出现双下肢对称性水肿，呈进行性加重，于外院诊断为“肾病综合征”，予激素（甲基泼尼龙56 mg，qd）、利尿、调脂等治疗后好转出院，后患者多次自行将激素减量或停药。
2周前受凉后出现咳嗽、咳痰，黄色粘痰，咽痛，未予以重视。1 d 前出现发热，体温最高39.1℃，伴全身乏力酸痛，小便呈茶色，泡沫较多，尿量未发生明显变化，为求进一步诊治入住本院肾内科。
入院查体：血压143/92mmHg，体温39.0℃，咽部充血，扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率95次/min，律齐。腹部查体无异常，双下肢无水肿。
血常规：WBC 11.6×109/L，Hb 140 g/L，嗜中性粒细胞79.4 %。
尿常规：尿RBC 150/μl，尿WBC75/μl，尿蛋白3.0 g/L，24 h 尿蛋白量4.97 g。
血生化：血肌酐264 μmol/L，尿酸577 μmol/L，总胆固醇6.92 mmol/L，三酰甘油1.67 mmol/L，低密度脂蛋白C 4.67 mmol/L，超敏C反应蛋白2.04 mg /L，白蛋白26.5 g/L，AST、ALT正常；免疫球蛋白IgG 6.01 g/L ，补体C3 14 mg/L（正常值800～1800 mg/L），补体C4 239 mg/L（正常值100～400 mg/L），κ⁃免疫球蛋白轻链1.35g/L，λ⁃免疫球蛋白轻链0.65 g/L，IgA 及IgM 正常；循环免疫复合物浊度197（正常值80～ 110）；肺炎支原体抗体阳性（1∶80）。
痰涂片：草绿色链球菌（+）、革兰阳性球菌少量、革兰阴性球菌（+）；抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗核小体等风湿十二项及κ/λ、ASO、RF风湿三项未见异常；凝血四项、尿培养、血培养均未见异常。
泌尿系彩超提示：双肾大小、形态正常，双肾皮质回声增强，左肾囊肿并部分囊壁钙化，膀胱前壁肌层内低回声光团，性质待定，胸片未见异常。
肾组织检查：光镜下见25个肾小球，8个球性硬化，余肾小球体积增大，系膜细胞及基质重度增生，多数毛细血管袢闭塞，伴节段性系膜插入形成“假双轨”征，内皮细胞轻⁃中度增生，多处球囊粘连。
Masson、PASM染色检查：弥漫性上皮侧及系膜区颗粒状嗜复红物沉积。肾小管上皮细胞空泡变性及颗粒变性，大片状灶性小管萎缩（约45%），肾间质大片灶性纤维化伴大量单个核细胞浸润。小动脉内膜纤维性增厚，细动脉结构尚好。
免疫荧光检查：见2个肾小球，C3弥漫性沉积于肾小球毛细血管壁及系膜区（3+）；IgA、IgM、IgG、C1q均阴性，见图1A~图1D。电镜下基底膜不规则增厚，弥漫系膜插入，上皮下系膜区、系膜区及内皮下电子致密物沉积，见图1E、F。
最后诊断：（1）C3肾小球肾炎；（2）泌尿系统感染。
治疗：考虑合并感染，建议血浆置换治疗，但患者拒绝，逐予激素（甲泼尼龙56 mg qd）联合环磷酰胺1 g（0.4 g、0.6 g，分两次用），并予以抗感染、调脂、补钙、利尿、营养支持等治疗，治疗1个月余后，感染被控制，血肌酐波动在133～151 μmol/L范围，白蛋白上升至32.8 g/L，补体C3 升至101 mg/L，尿蛋白量3.68 g/d，随访中。
讨论
C3肾小球肾炎最早在1974年由Verroust等报道，描述该病肾小球上只有补体C3 沉积，免疫球蛋白和C1q 阴性。随着认识不断深入，2010 年Fakhouri 等提出C3肾小球肾炎定义，即一类较罕见的肾小球病，免疫荧光染色见补体C3 沿肾小球毛细血管袢沉积，免疫球蛋白和C1q、C4 阴性或少量沉积为特征，电镜观察见肾小球毛细血管袢内皮下和（或）系膜区电子致密物沉积的肾小球肾炎。
发病主要与补体旁路调节异常相关，目前有研究显示在C3肾小球肾炎患者中发现H因子及H因子相关蛋白家族、I因子、膜辅助因子（MCP，CD46）及C3等异常基因，近50%患者血清C3Nef 阳性，证实C3 肾小球肾炎与补体旁路激活有关。
C3 肾小球肾炎包括膜增生性肾小球肾炎（MPGN）和非膜增生性肾小球肾炎，MPGN约占C3肾小球肾炎75%，在光镜下为系膜细胞增生和基质增多，向内皮下插入形成双轨征及多轨征，电镜可见电子致密物分散、不规则沉积于系膜区及内皮下，以肾病综合征伴血尿为特点。50%以上患者有高血压，2%～3%有肾功能损害，多存在低补体血症，具有潜在的遗传缺陷。
非MPGN在光镜下表现为轻微病变或不同程度的系膜增生性肾小球肾炎，电镜下可见电子致密物沉积于系膜区或上皮下，以肾炎综合征常见，仅少数表现为肾病水平的蛋白尿，血尿比例较高，达65%左右。
本病诊断主要依据肾活检病理检查，必要时行补体调节因子的相关检查及基因检测来进行病因学诊断。临床上主要与感染后肾小球肾炎和非典型溶血性尿毒症综合征相鉴别。
感染后肾小球肾炎免疫荧光多伴IgG沉积，光镜表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎，疾病呈自限性，补体C3水平多在8～12周自然恢复；非典型溶血性尿毒症综合征临床以微血管性溶血、血小板减少和急性肾衰竭为特征。
发病虽与补体旁路途径激活有关，但其病理改变并非以免疫荧光单纯补体C3 沿肾小球毛细血管袢沉积为特征，且电镜下无电子致密物。
本病临床表现为肾病综合征，低血清C3 水平，免疫荧光C3 阳性，IgA、IgG、IgM 及C1q 阴性，电镜在内皮下和（或）系膜区电子致密物沉积，排除了感染后肾小球肾炎，系统性红斑狼疮、肝炎病毒等系统性疾病，故确诊为C3肾小球肾炎。
C3 肾小球肾炎进展较快，预后不佳，36%～50%的患者10 年内病情进展为终末期肾脏病，目前缺乏对C3 肾小球肾炎治疗的有效手段，相关治疗方法多结合发病机制及既往经验，包括一般治疗和特异治疗，主要以延缓肾脏病变进展为目的。
一般治疗主要包括肾素⁃血管紧张素抑制剂、调脂、补钙、利尿、营养支持等。特异治疗包括免疫抑制剂、血浆置换、抗C5 抗体、肾移植等。章
海涛等随访了16例采用雷公藤多苷及免疫抑制剂治疗4个月至5年的C3肾小球肾炎患者，7例治疗后尿蛋白量下降超过基础值50%且<3. 5 g/d，肌酐正常或上升不超过30%、血清白蛋白≥30 g/L，7 例病情无变化，仅2 例进入肾功能不全。肾移植后C3肾炎复发风险较高，部分患者可出现血栓性微血管病。
依库珠单抗（eculizumab）是一种人源化单克隆抗C5抗体，通过与C5结合，抑制C5下游的补体激活，目前多用于不典型溶血尿毒综合征患者，疗效肯定。近年来，有学者将依库珠单抗用于治疗C3肾小球肾炎，发现该药可有效降低尿蛋白，改善肾功能，提示依库珠单抗治疗C3肾小球肾炎有效，但目前国内尚未上市，远期效果及不良反应也有待进一步研究。
总之，C3肾小球肾炎是一类新认识的肾小球疾病，近几年才逐渐被统一定义，其发生机制与补体系统调节异常密切相关，缺乏特征性临床表现，免疫荧光以C3沉积为主（C3 免疫荧光强度较其他免疫分子荧光强度≥2+），免疫球蛋白及C1q缺乏，最终诊断需要结合光镜、免疫病理、电镜和临床情况来共同得出，目前尚无有效治疗方法。
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