患儿，男，9岁5个月，藏族，来自四川省甘孜州。因"全身疼痛伴游走性包块1个月余"于2014年9月就诊于我院。1个多月前患儿无明显诱因出现右侧大腿疼痛，为针刺样疼痛，疼痛难忍，疼痛处出现2 cm×3 cm包块，包块周围红肿，无呕吐、腹泻、关节疼痛、皮疹等不适，包块持续1～2 d后消失，疼痛缓解。右侧大腿包块消失后，随后出现右小腿包块，大小较前无明显变化，仍伴有疼痛，持续1～2 d后消失，疼痛缓解。
1个月以来，包块游走全身，最多可同时出现2个包块。病程中精神、食纳尚可，大小便未见明显异常，体重未见明显下降。当地医院查包虫IgG阳性，腹部B超提示腹腔积液，诊断为"寄生虫感染"，经治疗后(具体用药不详)，包块未消失，疼痛无明显缓解，遂来我院就诊。患儿既往体健，有生食牛肉和羊肉史，无食用螃蟹等水生食物史，无过敏性疾病史，否认皮肤外伤史。
入院查体：急性病容，营养中等，发育正常，全身皮肤未见皮疹，右下眼睑处可见2 cm×3 cm包块，皮肤稍发红，有触痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射灵敏。咽充血，未见疱疹。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未扪及。心、肺及神经系统未见异常。
辅助检查：血常规示白细胞24.0×109/L，中性粒细胞0.27，淋巴细胞0.11，嗜酸性粒细胞0.60，红细胞4.24×1012/L，血红蛋白95 g/L，血小板951×109/L。抗链球菌溶菌素"O"57 U/ml，类风湿因子781 U/ml，α–酸性糖蛋白2.04 g/L，C反应蛋白60 mg/L。血吸虫抗体和囊虫抗体阳性。肝肾功能及电解质基本正常。凝血功能正常。
胸、腹及盆部增强CT示腹部肠壁广泛增厚、强化，大网膜污浊样改变并多发结节，肠系膜脂肪密度增高，腹膜增厚，部分呈结节状，可见腹腔积液(图1，图2)。右侧胸腔内可见条形液性密度区，少量胸腔积液(图3)，左侧闭孔区淋巴结偏大(图4)。头颅CT示双侧侧脑室体部稍增宽，筛窦炎症。浅表器官彩超检查示右侧下眼睑皮下组织回声略增强，未见确切占位，未探及异常血流信号。结核菌素试验阴性，心电图及心脏超声检查未见明显异常。
入院诊断：全身疼痛待诊；寄生虫感染？
诊疗经过：入院后予以口服阿苯达唑200 mg, 2次/d，治疗第6天，仍有右膝关节疼痛，活动受限，颜面部浮肿，24 h尿量330 ml，并伴有间断发热，最高体温39.0 ℃，复查心脏彩超提示心包腔见液性暗区，宽约1 cm，给予心电监护，螺内酯片7 mg，3次/d，氢氯噻嗪7 mg，3次/d，马来酸氯苯那敏4 mg，2次/d，静脉补液、补钾治疗，患儿出现晨起进食后呕吐，每天4～5次，呕吐物为胃内容物，停止口服阿苯达唑。入院第10天，心前区可闻及心包摩擦音，复查心脏彩超示心包积液(中量)，给予心包穿刺，心包积液常规示嗜酸性粒细胞0.83，蛋白定性阳性(＋＋)，有核细胞计数8500×106/L，红细胞100×106/L，细菌、真菌培养均阴性。
入院第13天，复查心脏彩超提示心包积液(大量)，加用强的松治疗并再次行心包穿刺，抽出淡红色液体45 ml，穿刺液相关检查结果同前。入院第13天右侧大腿包块处出现钻顶样疼痛并于此处挤出一条长约1 cm半透明乳白色虫体(图5，图6)，鉴定为皮绳科Ⅰ龄幼虫(图7)。修正诊断为皮绳科Ⅰ龄幼虫所致蝇蛆病，予以口服萘普生150 mg，1次/d，治疗1 d，心电监测，接触隔离等治疗。出院2周后电话随访，复查血常规和心脏彩超均正常。
讨论
蝇蛆病是某些蝇类的幼虫(蛆)寄生在人体或动物体内所引起的疾病。引起皮肤蝇蛆病者在我国常为纹皮蝇和牛皮蝇，主要分布在四川、青海、内蒙古、新疆、西藏等省区的畜牧区。当雌蝇产卵于人的毛发或衣服上，孵出的幼虫钻入皮下移动，出现间歇性、游走性皮下肿块，最终幼虫从皮肤逸出，个别病例可侵犯深部组织器官，如肺、肝、胸膜、心脏、心包、胃肠和大脑等器官，该病临床症状主要为针刺样游走性疼痛，有时可出现肿块，全身反应有发热、头痛、恶心、荨麻疹、肺部症状、胸腹腔及心包积液、嗜酸性粒细胞增多。其病因尚未完全了解，既往认为可能与蝇类幼虫在人体皮下移行或皮内其他部位寄生刺激人体组织或器官，其分泌物、排泄物等异种蛋白的刺激有关。
本例患儿长期生活在畜牧区，有生食牛肉和羊肉的习惯，伴全身疼痛和间歇性、游走性包块，病程中有间断性发热，辅助检查发现外周血嗜酸性粒细胞增多，同时，还继发其他器官病变，引起胸腔积液、腹腔积液、腹膜炎，最突出表现为心包积液中量甚至大量，更为少见。本例患儿出现多浆膜腔积液，在排出虫体后，患儿出院2周后随访，复查血常规和心脏彩超均正常，提示为蝇蛆病引起的一过性变态反应。在无并发症时只需排尽虫体，常规消毒处理伤口疾病即可痊愈，不留后遗症。有并发症时需全面检查，加强心电监护，对症处理。
需要注意的是，以全身疼痛伴游走性包块为首发症状的蝇蛆病有时诊断困难，尤其是累积内脏和病程中出现发热者，需与肺吸虫和结核病等相鉴别。鉴别诊断：(1)肺吸虫病：患儿吸虫抗体阳性，但来自藏区，有生食牛肉和羊肉史，无食螃蟹等水生食物史，疼痛为针刺样疼痛，且口服阿苯达唑片治疗无明显疗效，故不支持；(2)结核病：患儿来自结核高发地区，全身疼痛伴发热症状，病程中有胸腔、腹腔及心包积液，但患儿无咳嗽、盗汗、体重明显减轻等临床表现，已接种卡介苗，结核菌素试验阴性，故不支持。
皮肤蝇蛆病的误诊并不少见，在未排出虫体前可能会误诊为风湿性关节炎、丹毒、流行性腮腺炎等疾病。如果患者来自牧区，出现长期不明原因的全身疼痛，皮下间歇性游走性包块伴触痛，嗜酸性粒细胞增高，应考虑皮肤蝇蛆病的可能。蝇蛆病还可累及深部组织器官，在诊疗过程中需严密观察。同时需要加强随访，防止蝇蛆病所致继发性器官病变。随着蝇蛆病的治疗，继发的脏器病变可治愈。
首页
