临床资料
患者，男性，30岁，2年前出现持续性双侧鼻塞，反复药物治疗效果不佳。就诊于我科，鼻内镜检查见鼻中隔明显向左侧偏曲，鼻中隔左侧有棘突，接近左侧下鼻甲。右侧鼻底近鼻阈处局限性隆起，累及鼻中隔右侧下部，并与右侧下鼻甲前端接近，右侧鼻阈明显变小。隆起处鼻底黏膜表面光滑，触之质软有弹性（图1A）。对应位置的口腔硬腭面黏膜平整。鼻窦CT显示：上颌窦向腭突方向明显气化，超过了鼻底宽度一半以上，属于上颌窦向腭突气化分型的III度气化。上颌骨鼻嵴处低密度影，考虑为囊肿，边界清晰，呈膨胀性生长，大小为16 mm×11 mm×14 mm，与切牙孔连续，囊肿主体偏向右侧，累及鼻中隔前下部，囊肿右上壁部分骨质压迫吸收（图1B）。遂于2017-05-02以“鼻腭囊肿，鼻中隔偏曲”收入院。
图1 A 鼻内镜下，囊肿向右侧鼻底鼻中隔一侧隆起（→）；B鼻窦CT冠状位，鼻腭囊肿（★）压迫使得鼻底区骨质吸收（→）；C术中70°镜下，囊肿的揭盖后的造袋口（★），吸除囊液的囊腔，囊壁黏膜光滑（→）；D术后1个月复查，造袋口上皮化良好（→）。IT下鼻甲，NS鼻中隔
2017-05-04在鼻内镜下行鼻中隔偏曲矫正加鼻腭囊肿揭盖造袋术。手术先常规左侧切口，行三线减张法鼻中隔偏曲矫正手术。在完成鼻中隔偏曲矫正后，继续分离开右侧鼻中隔黏骨膜，越过囊肿上部到达鼻底囊肿隆起处的外侧。鼻内镜下可见囊肿右上部部分骨质缺损，缺损处可见囊壁并有囊性感。用黏膜刀、黏膜钳、反张钳及咬骨钳扩大囊肿右上骨质，使得骨性囊腔的造口大小达到囊肿直径左右。之后切开囊肿，去除囊壁上部，吸净黄色囊液，然后在鼻内镜下切除鼻中隔黏骨膜，范围同骨性囊肿口，大小约1.2 cm×1.5 cm，完成揭盖造袋术（图1C），囊肿内填塞凡士林纱条。术后第2天抽出纱条。术后1个月复查，右侧鼻阈较前明显变宽，患者鼻塞症状消失，鼻内镜检查见囊肿处造瘘口黏膜上皮化良好但略有缩小。囊腔清洁，引流通畅（图1D）。
讨论
鼻腭囊肿是发生于鼻底硬腭处，不断生长的非肿瘤疾病，1914年由Meyer首次报道。其发病率低，只占上颌骨囊肿的1%。其中男性好发，男女发病比例约3∶1。可发生于任何年龄，多见于30～60岁，有报道发病年龄为8岁的儿童。囊肿大小不等，平均直径约1.5 cm。早期多无症状，随囊肿增大，囊肿可突起于鼻腔底或硬腭前段，也可突向口内，患者可出现鼻堵、鼻部麻胀感、瘙痒等症状。诊断主要依据查体和CT检查，有时鼻腭囊肿需要与牙源性的根尖囊肿鉴别。在CT上，鼻腭囊肿的CT表现为多位于中线位置，有硬化的骨性边缘，根尖可以移位但是未突入到囊内，而根尖囊肿的根牙尖会突入囊肿内而不是被推移。此外，如果囊肿合并感染等也会为诊断带来困难。
目前治疗方式以手术完全切除囊肿为主，手术进路有上唇内进路、唇内和鼻腔进路等，手术创伤较大，常需要于唇龈沟或者鼻腔建立充分有效的负压引流。此外因为切口暴露局限，在囊肿本身不可能全部切除的情况下，切口闭合后病变容易复发，有报道术后复发率达30%。如果囊肿向鼻腔方向扩展，接近与一侧鼻底时，就为鼻内镜经鼻途径提供了可能，有学者报道鼻内镜下造袋术治疗鼻腭囊肿有效的病例，且术后恢复期短。
由于本例患者囊肿突向鼻底，使得右侧鼻底隆起，鼻腔缩小，同时伴有明显鼻中隔偏曲，使得患者鼻阻塞症状明显。因此本例选择在一期行鼻中隔偏曲矫正的同时，再对囊肿主体所在鼻腔鼻底部及鼻中隔的囊壁外围骨质部分去除，起到了治疗囊肿的同时拓宽鼻腔的作用，较单纯的囊肿切除或引流更有利于恢复或重建鼻通气功能。经过建立的囊肿鼻腔引流，避免经口腔引流的反复冲洗的治疗过程，患者引流口主体向后，分泌物引流通畅，减少了囊肿复发的可能。
最后，这一手术方式操作简单，术后患者恢复快，术后第2天鼻腔填塞物取出后便可出院，减少了住院时间。同时术后宽大的造口在术后复查时经鼻途径非常方面，患者也无明显不适，因此这一手术策略值得推广。
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