病例报道
患者，男，59岁，因右下肢麻痛伴间歇性跛行1周入院。既往有腰痛病史，有糖尿病史，有嗜烟史、饮酒史。患者于入院前1周无明显诱因出现右下肢麻木、疼痛，右髋部严重，伴间歇性跛行，步行约200m后出现右下肢疼痛，休息后可缓解，劳累、活动后加重。
查体：L4、5棘突压痛阳性，右下肢直腿抬高试验阳性，跟臀试验阴性，左下肢直腿抬高试验阴性，跟臀试验阴性，右髋部、大腿外侧皮肤感觉减退，左下肢未见明显异常，右侧足背动脉搏动减弱，左侧搏动可，右下肢皮温较左下肢低。双侧跟膝腱反射减弱，右侧肌力3级，左侧5级。入院辅助检查，腰椎MRI示：L3、4、L4、5椎间盘膨隆，硬脊膜受压，继发L4、5椎管狭窄。
入院诊断：腰椎管狭窄症，予抗炎、止痛、营养神经等治疗，经治疗4d，患者疼痛症状未见减轻，仍有行走困难，后行双下肢MSCT平扫+增强+CTA示：①腹主动脉、左侧髂内动脉分支段、左侧髂总动脉多发软硬斑形成，考虑动脉粥样硬化性改变继发管腔轻度狭窄。②右侧髂总动脉闭塞。行右髋动脉球囊扩张+支架置入术，术后血管造影示：右髂总动脉扩张，血管流畅。术后2周出院，右下肢疼痛减轻，步行距离明显增加，仍有麻木，双侧足背动脉搏动良好。出院继续口服营养神经药、非甾体抗炎药，加强腰背肌功能锻炼。术后2个月电话随访，右下肢疼痛较前明显减轻，麻木较前好转，无明显跛行，未再行腰椎管狭窄症手术治疗。
讨论
笔者体会：①腰椎管狭窄症和下肢动脉硬化闭塞症最易混淆的症状为间歇性跛行，在临床上常见的原因大致分为2种，神经性和血管性的间歇性跛行。神经性的间歇性跛行的特点：行走与脊柱的姿势有关系，前屈时走的距离长，直立或后仰时距离短；步行上山或骑自行车无明显疼痛；行走距离每次有所变化；腰背部疼痛、活动受限；下肢麻木、疼痛，疼痛由近侧向远侧。血管性的间歇性跛行的特点：行走与脊柱的姿势没有关系；步行上山或骑自行车疼痛明显加重；行走距离每次固定不变；腰背部无明显疼痛，活动正常；下肢疼痛为痉挛性的，由远侧到近侧。另外，足背动脉搏动也是鉴别两者的重要一点。查体时发现患肢末梢血供良好，但足背动脉搏动减弱时，这时就应对血管性病变有所警惕。正常情况下，足背动脉与胫后动脉互通，有一条血管正常，那么患肢末梢不存在血供的问题。笔者认为对有些不易区分的间歇性跛行，临床医生应借助腰椎CT、MRI、MSCT、CTA等辅助检查，以早期明确诊断，和制定临床治疗方案。
②下肢动脉硬化闭塞症、腰椎管狭窄症都是老年人群的常见疾病，董国祥认为2种疾病同时出现时，首先治疗动脉硬化闭塞症，其次治疗腰椎疾病，因为下肢动脉闭塞造成下肢远端的供血障碍，可能引起肢体远端坏死，因此若二者同时出现，应以动脉硬化闭塞症治疗为先，待动脉硬化闭塞好转，再治疗腰椎疾病。
③腰椎管狭窄症和下肢动脉硬化闭塞症的临床症状有很大的相似性，同时存在，临床上更是少见，易混淆、漏诊，骨科医师发现间歇性跛行时，尤其是老年下肢间隙性跛行的患者，诊断腰椎管狭窄症的同时必须排除血管性的病变，不能仅限于本专业的知识，将眼光局限于腰管狭窄症，要考虑多发面的原因，如神经内科、血管外科、全身疾病的可能性，这样才能更准确地把握这一病症。
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