瘢痕疙瘩是整形美容外科中常见的皮肤病损，但对原发于皮肤的淋巴肿瘤，却可能缺乏应有的警觉或认识，容易发生漏诊或误诊。现就1例皮肤原发问变性大细胞性淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）误诊为瘢痕疙瘩的病例予以报道，以期同行们对ALCL加以重视，减少误诊，避免医疗纠纷的发生。
病例
患者女，45岁，入院前4个月发现右膝部有一黄豆粒大小的肿物，逐渐增大至拇指头大小，伴有瘙痒、疼痛并影响外观而前来就诊，门诊以“右膝部肿物：瘢痕疙瘩？”入院治疗。
查体：患者精神、营养状态良好，体温正常，皮肤无水肿和色素异常，浅表淋巴结无肿大，心、肺、肝、脾检查未见异常。专科检查：见右膝下偏内侧有一个4 cm×5 cm、隆起于皮面约1.5 cm、表面光滑、淡红色的圆形肿物，质偏硬，基底不甚清晰，可移动。实验室检查：肝功能中球蛋白34 g/L，稍升高，血常规、凝血功能和肝功能其他项目指标均在正常范围。
入院第3天在腰硬脊膜外麻醉下行右膝部肿物切除、局部易位皮瓣转移修复术（图1）。术中见肿物局限在皮肤层，未侵及深筋膜。切除肿物送病理科常规检查，诊断为“淋巴瘤”，加做免疫组织化学项目进行分类鉴别诊断，白细胞抗原（leukocyte antigen，LCA）：+++；细胞分化簇（cluster of differention，CD）43：+++；CD30：+++；间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）：-；CD8：-；CD79a：-；T细胞浆内抗原-1（TIA-1）：+；神经源性组织标志蛋白S-100（S-100蛋白）：-；黑素瘤（HMB45）：-；波形蛋白（Vim）：+。最终病理诊断报告为“右膝部皮肤原发问变性大细胞淋巴瘤”（图2、3）。
经肿瘤科会诊后转肿瘤科继续治疗，并追加胸腹部CT扫描检查，无阳性发现。因经济原因，患者未接受放化疗，2年后死于全身转移恶性淋巴瘤。
讨论
ALCL最早于1985年由德国病理学家Stein等首次描述，并确认为一种新的淋巴瘤类型，是一种较少见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL），占全部NHL的2%。ALCL具有下列特征：细胞体积大、核大而不规则、细胞弥散或巢样沿淋巴窦或滤泡间浸润，几乎所有的瘤细胞均强烈表达细胞因子受体Ki-1（CD30），故又称之为“Ki-1淋巴瘤”或Ki-1阳性大细胞淋巴瘤。
ALCL可发生在任何年龄，但发病高峰集中在青少年和老年，以男性居多。发病形式可分为原发型和继发型。原发型ALCL临床上又可分为两种类型：原发系统型ALCL（累及淋巴结或结外，包括皮肤）和原发皮肤型ALCL（在发病时无皮肤外的受累）。继发型ALCL多继发于蕈样霉菌病、Lennert淋巴瘤、霍奇金病或者在HIV感染的基础上发生。2008年，世界卫生组织（WHO）淋巴瘤新分类法又将ALCL拆分为ALK+和ALK-两个独立类型的淋巴瘤，两者具有不同的临床特征和生物学行为。ALK+ALCL起自活化的细胞毒性T淋巴细胞，好发于30岁以前的儿童和青少年。而ALK-ALCL好发于40～65岁中老年男性，主要累及淋巴结，很少累及结外。
两种类型的ALCL在治疗反应、预后和长期生存等方面都存在差异，ALK-ALCL的预后远远差于ALK+ALCL，5年生存率低于49%。原发皮肤型ALCL临床表现为慢性复发性皮肤病变，反复出现单个或多个结节或斑块，偶以结节为主者，结节坚实，淡红色至紫红色，直径多超过1 cm，部分可达8～10 cm，表面常破溃。
肿瘤好发于肢体，其次为头皮，亦可见于躯干。约25%的患者可出现部分或完全性自发性肿瘤消退，只有少数患者进展成全身性恶性淋巴瘤。原发性皮肤ALCL疗效相对较好，行单独病变切除后，再辅以化放疗，5年生存率可>90%，即使复发，再治疗后仍有希望获得再次缓解。
本例患者为中年女性，原发性皮肤ALCL为ALK-，符合ALK- ALCL者好发年龄，但非好发性别。患者入院时除发现右膝部肿物外，体格检查未发现体表有其他病变，无浅表淋巴结肿大。术前实验室检查，除肝功能项目中球蛋白34 g/L稍高外，其他各项检查包括血常规、出凝血功能等的指标均在正常范围内。对于右膝部这一貌似凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间“瘢痕疙瘩”的孤立性肿物未能在第1时间内做出诊断，尽管在“瘢痕疙瘩”诊断后“？”，但根本没有想到“原发性皮肤淋巴瘤”。术后经病理检查才得以确诊。分析其原因：
（1）原发性皮肤ALCL是一种较少见类型的淋巴瘤，我们既往缺乏诊治本病经验，不易从皮肤局部的肿块联想到淋巴系统肿瘤病变；（2）专科思维的惯性，容易从本专业的范围内思考，而较易联想到瘢痕疙瘩；（3）对体表肿瘤的知识掌握不够宽广、全面，对相近专业的期刊杂志浏览不够。事后我们在CNKI网上搜索，在病理学、肿瘤学、皮肤病学、血液病学等专业杂志上都登载过多篇有关ALCL的文献，对ALCL的特点、分型、鉴别、诊断等均有所报道，但这些文献并未引起我们的注意，概念薄弱以致发生误诊，而可能引发医疗纠纷的潜在风险。钟盛全等报道，ALCL的误诊可能成为引发医疗纠纷因素，对此应引以为诫。
ALCL与瘢痕疙瘩的区别在于：（1）瘢痕疙瘩一般有局部皮肤受伤的经历，除极少数不能回忆起外伤史者外；（2）瘢痕疙瘩边沿的颜色一般比中间部位鲜艳，且有明显向原皮肤损伤范围外呈足突样生长的趋势，故又有“蟹足肿”之名；（3）瘢痕疙瘩质地更较坚硬；（4）瘢痕疙瘩有一定的种族好发性和家族遗传背景，青壮年多见，较少见于老年人，手术切除后局部易复发。
从上述特点可以初步对瘢痕疙瘩与ALCL进行区分。再加以病理学检查，即可确诊：
（1）在病理切片上，瘢痕疙瘩由致密、编织成丛状的胶原纤维组成，而皮肤ALCL则是由“细胞体积大、核大而不规则、细胞弥散或巢样沿淋巴窦或滤泡间浸润的大淋巴细胞”组成。
（2）瘢痕疙瘩虽然有一定程度的向外周正常皮肤呈浸润性生长的特点，其成纤维细胞在低血清浓度（1%）培养条件下，生长密度较正常皮肤成纤维细胞显著提高，颇似肿瘤成纤维细胞和转化人成纤维细胞。因此，一些学者认为瘢痕疙瘩是一种良性肿瘤，由于生长控制的调节机构不适当表达所致，但不会发生广泛系统性的病变；而ALCL则有少数患者进展成全身性恶性淋巴瘤。
（3）局部手术切除的目的意义不同：原发性皮肤ALCL的手术切除加进一步的放射治疗或化学药物治疗，是为减少肿瘤的复发、延长患者的生命；而对于瘢痕疙瘩的手术治疗和后续的放射或其他相应治疗，目的是减少瘢痕疙瘩局部复发，维持较好的美容效果。由于ALCL是一种恶性肿瘤性质的疾病，可以威胁患者的生命，及时、正确的诊断和治疗，不仅可以减少医疗纠纷，也是对患者生命权的尊重，医师不可大意。
首页
