一例动态心电图监测心肌梗死电风暴演变病例分析

患者女性，73岁。因“间断胸痛2个月，再发3d”入院。2个月前患者曾因胸痛在县级医院诊断为急性心肌梗死，后转入省级医院治疗，因患者有心动过速发作，建议置入植入型心律转复除颤器（ICD），家属拒绝，好转后出院并口服药物。3d前胸痛、胸闷再发，最长持续20min左右，当地医院治疗病情未见改善，转入我院。既往无高血压、糖尿病史。

体检：体温36.8°C，脉搏68次/min，呼吸20次/min，血压140/90mmHg，双肺听诊无干湿啰音。心界无扩大，心音低钝，心率68次/min，心律偶有不齐，无杂音。肝脾未及，双下肢无水肿。

入院心电图（图1）示：I导联呈R型，II、V5、V6呈qR型，III、aVF呈Qr型，aVR呈rS型，aVL呈Rs型，V1~V3分别呈rS型、QS型、QS型，V4呈QR型，II、III、aVF ST段略抬高，分别为0.5mm、1.5mm、0.5mm，T波直立，V1~V5 ST段分别抬高1mm、2mm、1.5mm、1.5mm、0.5mm，T波直立。心电图诊断：前壁、下壁心肌梗死。

查心肌梗死三项：肌酸激酶同工酶（CK-MB）＜5.0ng/m（正常值＜5.0ng/ml），肌钙蛋白I＜1.0ng/ml（正常值＜1.0ng/ml），肌红蛋白＜50.0ng/ml（正常值＜70.0ml）。N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP） 1747pg/ml，K+ 3.33mmol/L（正常值3.50~5.50mmol/L），Na+ 115.1mmol/L（正常值135.0~150.0mmol/L），胆固醇3.24mmol/L（正常值3.35~6.45mmol/L），甘油三酯2.44mmol/L（正常值0.48~2.3mmd/L）。

超声心动描记术检查示：左心房内径35mm，左心室舒张末期内径56mm，右心室内径14mm，室间隔厚度4mm，左心室后壁厚度16mm，左心室射血分数（LVEF）46%，缩短分数（FS）23%。入院诊断：冠心病，陈旧性前壁、下壁心肌梗死，心功能不全，NYHA分级II级，电解质紊乱。

入院后行心电监测，口服阿司匹林、氯吡格雷、硝酸异山梨醇酯、阿托伐他汀、比索洛尔等药物治疗，硝酸甘油10mg+0.9%氯化钠溶液50ml，3ml/h泵入，患者胸痛未再发，未应用利尿剂。入院第3天，动态心电图（图2）09：04：38显示多源室性期前收缩后持续发作室性心动过速，心率136次/min，患者无特殊不适；10：11：49患者诉不适，血压70/40mmHg，立即应用200 J同步电复律，未能恢复窦性心律，再连续应用360 J二次电复律不能复律；10：14：17出现多型性室性心动过速，伴尖端扭转型室性心动过速，患者发生抽搐，再次360 J电复律，短暂转为窦性心律后，仍持续室性动过速发作；10：17：23频率加快达230次/min且伴有尖端扭转型室性心动过速，10：17：56转变为心室扑动，于10：18：08快速推注可达龙150mg，再应用360 J非同步电复律，于10：18：24转为窦性心律。可达龙1mg/（kg•h）应用6h，0.5mg/（kg•h）应用18h，改口服胺碘酮0.2，3次/d维持，急查电解质K+ 3.4mmol/L，口服、静脉补钾，第1天K+ 3.7mmol/L，第2天K+ 3.97mmol/L，未再发生心动过速，第2天查心肌梗死三项心肌酶谱为正常。13d后患者好转出院，1个月后随访，仍间断有心动过速发作，但时间不长，能自动复律。生活质量一般。半年后因椎间盘突出加之长期卧床，营养不良，死亡。

讨 论

2006年美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心律学会（ACC/AHA/ESC）“室性心律失常的诊断和心源性猝死预防指南”将“室性心动过速风暴”定义为24h内自发2次或2次以上的室性心动过速或心室颤动，需要紧急治疗的临床症候群，又称心室电风暴、交感风暴、ICD风暴等。一般认为，电风暴发生时电除颤有效，可以选择β受体阻滞剂治疗，也可以选择胺碘酮或ICD治疗，但是病因治疗和解除诱因也十分重要。

心室电风暴可以发生在各种情况下，主要发生于器质性心脏病（尤其是急性冠状动脉综合征）、非器质性脏病及遗传性心律失常时。大多发生心室电风暴的患者有促发因素如心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、药物影响及自主神经的影响，其中自主神经功能失平衡在心室电风暴的发生中起决定性作用，其不但可促发室性心动过速或心室颤动，且可使其呈顽固性，不易复律。由于恶性室性心律失常反复发作，以及频繁的电击治疗，进一步加重了脑缺血，导致中枢性交感兴奋，使电风暴反复持久，不易平息。

笔者曾报道1例急性心肌梗死合并顽固性室性心动过速患者，梗死部位亦为下壁和前壁，与本例类似，应用各种抗心律失常药物，反复电复律，窦性心律不能维持，终因低血压、肾功能衰竭死亡。本例患者的心室电风暴，恰好发生在动态心电图监测时，全程记录到电风暴的发生及治疗过程中电风暴转变的心电变化，是较少见的病例，从早期的单形性室性心动过速，多形性室性过速，伴尖端扭转型室性心动过速，甚至出现心室扑动或心室颤动，反复电复律不能终止，最后静脉推注可达龙后，再次电复律，恢复窦性心律，抢救成功。发作持续时间长，不易纠正。产生室性电风暴的原因可能是反复的心肌缺血及低血钾的存在。此例提示心肌梗死发生心室电风暴时，应及时早期纠正，积极寻找病因，除早期电击除颤外可适时应用可达龙，否则预后凶险。