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文献速递
高敏肌钙蛋白测定方法
推荐要点：
1. 这是 Access hs-cTnI 的一个大型研究，21 家澳大利亚医院历时 1 年，纳入 124,357 位患者。使用贝克曼库尔特 Access hs-cTnI 可以促进在急诊科使用快速评估方案，使患者量大的急诊科获益。
2. 在疑似 ACS 患者中，hs-cTnI 检测可降低 1.9 小时整体住院时间（LOS），相当于每年节省 9 百万澳元。
3. 使用 hs-cTnI 会使心肌损伤（肌钙蛋白值高于健康人群第 99 百分位参考范围 URL）的患者比例有所增加，但心内科病房入院量、侵入性心脏手术或 AMI 诊断没有增加。
主要内容：
1. 研究背景
疑似急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）患者占据急诊科（emergency department, ED）病人数量的 10% 左右，但是这些人中仅有 5% 左右最终被诊断为 AMI。
肌钙蛋白的升高（高于 99 百分位健康人群参考范围上限，URL）是 AMI 诊断的一个基础，高敏肌钙蛋白（High-sensitivity cardiac troponin assays, hs-cTn）由于其逐渐增加的分析和临床敏感性使得医生可以更早、更快的测定肌钙蛋白升高。
这项研究的目的是评估在大型医疗服务机构中引入 hs-cTn 分析（Beckman Coulter Access hsTnI）后对患者护理和医疗保健资源利用的影响。 首先，评估使用 hs-cTnI 前后六个月 ED 和医院住院时间（length of stay, LOS）。其次，比较这两个时期中肌钙蛋白值升高、心内科病房入院量、侵入性心脏手术量、出院诊断、90 天心血管死亡率和费用。
2. 研究方法
纳入 21 家昆士兰卫生医院（Queensland Health hospitals, QH）中接受急诊就诊（2018 年 4 月 30 日至 2019 年 4 月 23 日）并接受肌钙蛋白检测的患者。
Pre-implementation 阶段（hs-cTn 使用前）：63,335 例，使用 Beckman Coulter AccuTnI+3 检测，99 百分位参考上限为 40 ng/L，大多数患者的推荐 cTn 采样间隔为 6 至 8 小时（在就诊进行初步检测后），部分患者采用 IMPACT 流程（该流程允许对中低风险患者进行 0 h 和 2/3 h 采样）。
Post-intervention 阶段（hs-cTn 使用后）：61,022 例，使用 Beckman Coulter Access hs-cTnI 检测（从 2018 年 10 月 25 日开始。使用 hs-cTnI 后两周内的数据未采用，因为有些医院这段期间采用 AccuTnI+3 和 hs-cTnI 并行检测），使用性别特异性的参考上限，女性 10 ng/L，男性 20 ng/L。所有患者均采用 0 h 和 2/3 h 的采样间隔。
3. 研究结果
1）缩短住院时间：hs-cTn 使用前住院中位 LOS 时间为 11.1 h（IQR = 5.0 至 45.4 h），hs-cTn 使用后为 9.1 h（IQR = 5.1 至 43.7 h），减少 1.9 h（95%CI：-2.9 至 -1.0 h）。
2）LOS 峰前移：hs-cTn 使用前的 LOS 时间从 12-24 h 前移到 hs-cTn 使用后的 4-12 h（图 1）。调整时间和基线特征后，中位数差异为 0.7 h（95%CI：-1.3 至 -0.1 h）。
3）双次肌钙蛋白连续检测比例提高：仅进行单次肌钙蛋白检测的患者比例从 hs-cTn 使用前的 46.7% 降至 hs-cTn 使用后的 37.6%。在 hs-cTn 使用后的期间内，单次肌钙蛋白检测减少，而进行双次肌钙蛋白连续检测比例增加（图 2）。
4）肌钙蛋白增高的患者比例增加：肌钙蛋白升高（> 99 百分位 URL）的患者比例从 hs-cTn 使用前的 12.5% 增加到 hs-cTn 使用后的 20.9%。本研究 hs-cTn 采用性别特异性 URL（女性 10 ng/L，男性 20 ng/L），女性肌钙蛋白升高的比例（12.4%，从 10.1% 增加至 22.5%）大于男性（4.5%，从 14.9% 增加至 19.4%）。
5）侵入性治疗的比例没有增加：使用 hs-cTn 前后，需要进行侵入性治疗（冠状动脉造影，经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术）的 AMI 患者比例没有变化（表 4）。
使用 hs-cTn 后，急诊科诊断的 AMI 比例升高（从 1.1% 升高到 1.5%），但是在对基线特征进行调整后，并未出现差异。
使用 hs-cTn 后，病房的入院人数略有增加（73.1% 至 74.3%），心内科病房的入院人数略有下降（6.8 至 5.7%）。但是在对基线特征进行调整后，并未出现差异。
对于没有诊断为 AMI 的患者，使用 hs-cTn 前侵入性治疗为 947 次（1.6%），使用 hs-cTn 后侵入性治疗为 874 次（1.5%），使用 hs-cTn 前后比例没有变化。
对于最终诊断为 AMI 的患者，使用 hs-cTn 前侵入性治疗为 1,593 次（47.9%），使用 hs-cTn 后侵入性治疗为 1,517 次（46.9%），使用 hs-cTn 前后比例没有变化。
6）降低心血管死亡：使用 hs-cTn 前后心血管死亡的比例由 0.9%（513 / 54,600）降低到 0.6%（333 / 52,310），降低了 0.3%（95%CI：-0.4 至 -0.2 h）。对于女性，使用 hs-cTn 前后患者死于心血管的比例由 0.8%（219 例）降低到 0.5%（140 例）；对于男性，使用 hs-cTn 前后患者死于心血管的比例由 1.1%（294 例）降低到 0.7%（193 例）。
4. 结论
对于疑似 ACS 患者，使用更精确的 hs-cTnI 可以降低医院 LOS，而心血管疾病住院率，侵入性治疗或 AMI 的诊断并没有增加。当前的研究支持 hs-cTnI 检测在世界范围内的日益普及。高灵敏度的 cTnI 检测可在急诊科内进行更快速的评估方案，从而带来医学诊断价值和社会价值。
参考文献：
Greenslade J H, Parsonage W, Foran L, et al. Widespread introduction of a high-sensitivity troponin assay: Assessing the impact on patients and health services [J]. J Clin Med, 2020, 9(6). DOI:10.3390/jcm9061883
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