浅谈血小板无效输注

作为血液科医生，工作中几乎每日都会有病人输血，而输血后患者是否就一定能达到理想输注效果，缓解燃眉之急呢？近段时间我们就遇上不少此类输血后，尤其是输血小板后，血小板计数仍然不升，出血仍不能有效停止的情况。“血小板无效输注”这个结论也成了近来我们反复与病人及家属交代的内容。那么就让我们一起来学习了解下关于血小板无效输注。

首先什么叫血小板无效输注？

一般认为：患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反应状态，发生率约30%-70%，即：临床出血表现未见改善；血小板计数未见明显增高，有时反而会下降；输入的血小板在体内存活期很短；血小板增高指数（CCI）和血小板恢复百分率（PPR）未能达标等。

CCI=（输后血小板计数－输前血小板计数）×体表面积（m²）/输入的血小板总数（10¹¹），公式中血小板计数单位为109/L,输后计数为输后1小时测量值。体表面积（m2）＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×体重(kg)-0.01529。CCI是个相对值，没有单位。CCI≥10输注有效，CCI＜10提示输注无效。PPR（％）=（输后血小板计数－输前血小板计数）/L×血容量（L）/（输入血小板总量×2/3）（输入的血小板约有1/3进入脾脏血小板贮存池）。输注后应测定1 h和24 h的PPR，如果输注后1 h，PPR<30%，24 h PPR<20%，则考虑输注无效。CCI和PPR都是评价血小板输注效果的定量标准，数值大，表明输注效果好；数值小，则表明输注效果差，甚至输注无效。但一个以体表面积为指标(CCI)，一个以血容量为指标(PPR)，一般情况下以体表面积为参数的CCI较为准确，但两者差别无显著性。

血小板输注无效的常见原因

1.非免疫学因素 ①发热及败血症：感染可使血小板生存期缩短，败血症患者的血小板无效输注率为57.5%。②脾脏肿大：血小板破坏比正常人增加30%，但非独立原因。③弥散性血管内溶血：消耗大量血小板。④抗菌素的应用：两性霉素B、万古霉素、磺胺类等。⑤成分血的质量：浓缩血小板在制备、保存、运输以及输注过程中，因血小板的质量受到损害均可导致血小板输注无效。⑥造血干细胞移植：静脉闭塞病、移植物抗宿主病(GVHD)、全身放射(TBI)以及高环孢霉素水平等。

2.免疫学因素

①人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA） 血小板表面存在HLAI类抗原。HLA抗原性较强，输注HLA抗原不配合的血小板很容易引起血小板同种免疫和血小板输注无效。血小板表面只有HLAI类抗原，没有HLAⅡ类抗原，而针对HLA抗原初次免疫应答是需要HLAI类抗原和HLAⅡ类抗原同时参与的双信号过程。与HLA同种免疫相关的血小板输注无效的主要原因是血小板悬液中混杂了大量的白细胞所致，白细胞中不仅含有丰富的HLAⅠ类抗原，同时还含有大量的HLAⅡ类抗原，如果在血小板输注时滤出白细胞(使用白细胞滤器可将每单位血小板中混杂的白细胞数降至5×10⁶以下)能有效地防止或降低同种免疫反应的发生。常规临床输血一般不做血小板配型，因此，供-受者之间HLA不合便会产生相应的抗体，再次输入血小板就会因同种免疫而导致血小板破坏。

HLA抗体的形成是免疫性血小板输注无效的主要原因，约占免疫因素的80%，反复输注血小板的患者约有50%～70%可产生HLA抗体，相当于红细胞同种免疫的数十倍。

②血小板特异性抗原(humanplateletspecific alloantigens，HPA) HPA是血小板表面所具有的血小板独特性抗原。输注与受血者不配合的血小板，就可能产生抗血小板抗体，其中出现频率最高的抗体是抗HPA1a（PIA1）抗体。欧美国家血小板输注无效多数是由于HPA1a抗体引起的。我国与日本人相似，HPA1a阳性者>99%，HPA1a阴性者很少，故因血小板特异性抗体引起输注无效并不多见。

③红细胞血型抗原 血小板膜上也有红细胞血型抗原，其中以ABO抗原最为重要。输注ABO血型不合的血小板随着输注次数的增多，血小板输注无效的发生率将逐上升。

④药物性免疫性血小板减少 药物及其代谢产物可为半抗原导致抗体形成，引发药物性免疫性血小板减少症，输注血小板常导致无效。常见的药物有：青霉素、头孢菌素、红霉素、磺胺类、消炎痛、苯巴比妥、可待因、哌替啶、普鲁卡因酰胺、肝素、干扰素、硝酸甘油等。

⑤循环免疫复合物 自身或同种免疫性血小板减少症患者体内常有循环免疫复合物，循环免疫复合物可以非特异性的与血小板Fc受体结合，被单核巨噬系统清除，导致输注无效。

血小板输注无效的处理

1.首先排查输入的血小板质量

2.判定血小板无效输注的非免疫性因素：控制感染、停用抗生素、切脾等等。

3.避免输注手工分离血小板，尽量输注单采血小板，以减少与供着抗原的接触，降低或推迟免疫反应发生。

4.去除血小板制剂中的白细胞，正确使用白细胞滤器，禁止挤压及冲洗滤器。

5.输前0.3-0.6J/cm2剂量紫外线照射，使白细胞灭活，失去抗原作用。

6.使用HLA配型和血小板交叉配型，增加血小板相容性，争取ABO血型相合。

7.大剂量静脉丙种球蛋白输注可暂时性封闭抗体，减少免疫因素所致血小板的无效输注。0.4g/kg，连续5日后再输入血小板。

8.血浆置换，每2-4日置换一次血浆500ml，共6次，也可连续置换。

9.酸处理血小板，可去除血小板上的HLA-1类抗原。

10. 对于顽固性患者，可低剂量、反复输注血小板 (3～4 u浓缩血小板，每4～8 h 1次)，即使输注后血小板数不增加，但却可以维护血管壁的完整性。

11. 使用纤溶抑制剂，有助于稳定已形成的血凝块。

12. 使用重组FⅦa，可使某些患者的出血症状得到控制。