13. 血小板输注无效
血小板输注无效的特征是多次输血小板均未取得满意效果。有些病人可能有一次输血小板效果不好，而以后几次效果不错。只有在 2 次及 2 次以上输血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效。
14. 血小板输注无效的原因
有多种原因可以导致血小板输注效果不佳，可以分为免疫和非免疫两类。主要的免疫原因是 HLA 同种免疫反应，这在有妊娠史的女性中常见。其他免疫原因包括 HPA（人类血小板抗原）同种免疫反应，ABO 血型不合，血小板自身抗体和药物相关的血小板抗体（Novotny，1999）。
同种免疫血小板输注无效主要由 HLA 抗体引起，不过，因为血液成份去除白细胞以及采用更积极的疗法治疗恶性血液病和其他癌症，其发生率已经下降（Brand，2001）。目前血小板输注无效的主要原因是非免疫性的临床因素引起血小板寿命缩短，例如，感染及用抗生素和抗真菌药物治疗 DIC 和脾肿大（Bishop 等，1988；Doughty 等，1994）。
HLA 同种免疫反应的发生率因下列情况而异：输注血液成份的类型，病人的基本情况、妊娠史和输血史。例如，再生障碍性贫血患者 HLA 同种免疫反应的发生率就比急性白血病患者高（Holohan 等，1981）。
减少血小板输注同种免疫反应的实验（1997）发现：给急性粒细胞白血病患者输注未去白细胞的血液成份，无妊娠史的病人 HLA 同种免疫反应发生率为 33%，有妊娠史的病人为 62%；输注去白细胞的血液成份的病人中，其发生率分别为 9% 和 32%。
15. 血小板输注无效的调查
如果发生血小板输注无效，应当对临床因素做评估，这些因素可能与非免疫性血小板损耗有关。如果没有发现明显的临床原因，就要怀疑可能是免疫机制起作用，并做 HLA 抗体分析。
具有广泛反应性而且作用强烈的 HLA 抗体几乎总能引起血小板输注无效。它们可以被淋巴细胞毒性试验（LCT）检测。但是 LCT 不是敏感试验，而且 LCT 不能检测非细胞毒性的 HLA 抗体，这些抗体也可能引起输注无效。
有研究表明血小板抗原的单克隆固相法（MAIPA）优于 LCT（Kurz 等，2001；Kiefel 等，2001），但是 MAIPA 用于依赖血小板的病人难度很大。较为合适的是做非细胞毒性的 HLA 抗体筛选试验（Brand，2001）。
对那些怀疑是同种免疫血小板输注无效的病人，可以做细胞毒性和非细胞毒性 HLA 抗体初筛试验，合适的组合是 LCT 加淋巴细胞或血小板免疫荧光试验或 ELISA 试验。
HLA 抗体不存在时，HPA 抗体较罕见（0-2%），并且不是总能引起输注无效。在对血小板输注无效进行初始阶段血清学调查时，不必做 HPA 抗体检测。
15.1 血小板输注无效的处理
如果在初始血清学筛选时检测到 HLA 抗体，应当输注 HLA 相合的血小板。如果来不及做血清学检测或筛选只做了 LCT，特别当输注无效和出血有关时，也应当输注 HLA 相合的血小板（Brand，2001）。如果全面血清学检查没有发现 HLA 抗体，则不需输 HLA 相合的血小板。这时应当进一步考虑是否存在非免疫性临床因素，如果不存在，则应当进行 HPA 抗体检测。
应当密切注意输注 HLA 相合血小板后的效果，最好做输血后 1 小时和 20-24 小时的血小板计数。如果效果改善，应当继续输注 HLA 相合血小板。如果效果不佳，要寻找原因，包括 HLA 不合（很可能发生在有罕见 HLA 血型的病人身上，很难找到相合程度高的献血者），非免疫性血小板损耗，HPA 不合以及 ABO 血型不合。
包括 HPA 抗体检测在内的血清学试验此时也许能够区分这些可能性。根据这些检测的结果，如果能鉴别出 HPA 抗体的特异性，合适的处理方法有使用 ABO 血型相同或 HPA 相合的浓缩血小板。对某些有非特异性 HPA 抗体的病人，做血小板交叉配型可能有用。
有些病人发生 HLA/HPA 同种免疫反应，又找不到合适供血者，对他们的处理是很困难的。
没有证据表明输注不相合的血小板给发生同种免疫反应的病人有好处，这种输注不会增加血小板计数，而且应当停止预防性血小板输注。如果发生出血，输注随机献血者或最匹配献血者的血小板（尽管不完全相合）可能会缓解出血严重程度，虽然这时需要更大剂量的血小板。
用于处理严重同种免疫输注无效的其他措施方法，如大剂量静脉输注免疫球蛋白，脾切除手术及血浆置换，效果并不好（Schiffer 等，2001）。
处理发生非免疫性血小板损耗的病人同样有很多问题。通常的办法是继续每日输血小板作为预防性支持，但还不知这个办法是否有效，或者应当停止输血小板，亦或增加血小板剂量。
推荐
应当密切观察血小板输注的效果，可以通过评估它止血的效果（如果有出血）和测量所有输注后血小板计数增加值来进行（C 等，IV 级）。
只有在 2 次及 2 次以上输血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效。它可能由免疫或非免疫血小板破坏引起。
对血小板输注无效的病人，重要的是鉴别是否 HLA 抗体引起，因为提供 HLA 匹配的血小板可能会改善效果（B 等，III 级）。
故 HPA 配型后，查明血小板输注无效的其他原因也很重要，增加输注剂量或停止输注可能是改善效果的合适策略（C 等，Ⅳ级）。
通过检索文献和目前公认做法，形成了鉴别、处理血小板输注无效的工作步骤。
16. 审核
上述指南可以作为审核血小板输注的依据。
审核项目包括：血小板输注的合理使用，包括使用特殊种类的血小板，如γ射线辐照的血小板和 CMV 血清学阴性的血小板；血小板输注无效的处理；以及临床血小板输注的记录。
原文作者：英国血液学标准委员会（BCSH），输血特别委员会（主席：P.Kelsey）
工作组成员：M.F.Murphy（会议召集人），M.Brown，P.Carryington，G.Hell，R.R.Jeffrey，S.Machin，C.TTaylor 和 D.TThomas。
特别委员会委员：FBkuelton，M.Bruce，H.Cohen，J.Duguid，S.M.Knowles，M.F.Murphy，G.Poole 和 L.M.WilliamDii
文章源自《国外医学输血及血液学分册》2003 年 第 26 卷 第 5 期 P459-466
文章作者：浙江省血液中心 朱立苇 杨劲 郑小凡节译 孟忠华 严力行校
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