循证输血与成分输血

循证学的基本概念

     循证医学能否用于指导输血,构建循证输血学,回答是肯定的。因为输血与其它治疗过程一样,也需要“临床专业知识与病人情况和最佳研究证据的结合”,以求最大限度提高输血决策的质量,使患者获得更好的临床疗效和生存转归。把循证医学的基本方法运用到工作中去,其主要任务涵盖三个方面:①安全用血,如何更好地把握输血指征,减少不良反应和传播性疾病;②科学用血,如何提高输血治疗效果,以提高携氧能力或凝血功能两大目的,做到成分输血;③节约用血,如何尽可能节约血液资源,减少不必要输血。即回答要不要输血?什么时候输血?输多少血?输什么成分血等问题。

    循证输血学的金字塔模型

     可以用三维金字塔模型来指导输血工作。金字塔的底座为构建好的临床问题,4个角为4个支撑点,代表循证输血医学的四个基本要素,他们分别是研究/科学证据、患者愿望和要求、病人临床状况与环境和社会/卫生保健问题。金字塔的顶端是临床医师运用专业知识作出的判断,它是4个支撑点会合和联结的中心。

     一、构建输血的临床问题

     金字塔的塔基是构建好的临床问题。输血常见的问题是对患者血液状态的诊断和治疗方案的选择,其中输血指征的掌握是输血问题的核心。有临床价值的问题包括四个要素:①接受输血患者的类型;②输血的干预和暴露措施;③相应对照措施的比较;④输血的结局。如问围术期患者限制性输红细胞和开放性相比能降低近期死亡率吗?接受红细胞的患者类型是手术病人,干预和暴露措施是限制性输红细胞,对照措施是开放性输红细胞,结局是近期死亡率。当问题构建好后就要从教科书和常用医学数据库中寻找答案,找出相关的系统评价或荟萃分析,文献质量越高,就越能指导临床输血工作。

     二、寻找可靠证据

     通过文献检索发现在输血指征方面目前已有一些好的研究。如Hebert等和Vincent等在危重病人中进行的多中心、大规模随机双盲对照临床试验。

     三、患者的愿望和要求

     过去临床医师只把输血的利害关系告诉病人,签下输血同意书,并为病人的最佳输血方案作出判断和决策。但毕竟输血的后果和风险有时难以预料,我们应当在利害难以平衡时,让病人参与决策或成为决策者。为此,医务人员必须和病人进行,向病人提供有关输血的最佳方案和可能发生的问题,如病人因宗教原因拒绝手术输血,医师必须尊重病人的选择,并制定出无血手术方案。

     四、病人临床状况与环境

     病人的客观环境也影响临床输血的决策过程。如病人住在边远的乡镇要做髋关节手术,因距离太远,术前不可能进行自身储血,医师只能在术中采用血液稀释、控制性降压、抗纤溶药和血球回收机等血液保护措施。

     五、社会和卫生保健问题

     整形外科手术病人术前是否都要口服促红细胞生成素?住院手术病人是否都要自身储血?是否应广泛推广储血前去白细胞?这些措施尤其是储血前去白细胞肯定会增加治疗成本,而且关于去白细胞制品的作用还存在争议,因为它缺乏研究证据。

     众所周知目前血资源十分短缺,政策的制定者很重视输血的效-价比和地方的资源短缺,如北京市近期要求各医院自体输血率要达到20%,成分输血达到70%。循证医学要求医生对临床治疗工作要做经济分析,评估治疗费用,同时要考虑输血的风险,因为目前绝对安全的血液可能只占输血的40%。
  六、临床专业知识与判断

     临床专业知识是循证输血学的重要组成部分,它要求医师在上述四个支撑点上找到正确的平衡,以达到最有效而满意的治疗效果。临床医师须掌握出凝血问题的正确诊断和预后,了解每项成分输血的优缺点,不仅要熟练地选择评估证据,还要有最佳的交流技巧,使病人有效参与输血决策。

    成分输血

     循证医学的最终目的是为病人作出临床决策,即在最新、最佳证据的基础上,结合临床经验和病人实际情况,分析比较两个以上的治疗方案,从中选择最优者予以实施,以期达到最佳之临床转归。

     一、浓缩红细胞

     1. 当Hb>100 g/L时不必输用红细胞,除非有特殊适应证和充分理由。

     2. 当Hb在70~100 g/L可以输用红细胞,目的是改善症状和体征,防止明显的致病率和死亡率(研究证据Ⅳ级)。

     3. 当Hb<70 g/L时要输用红细胞(研究证据Ⅳ级)。

     4. 对无症状和/或应用特殊治疗的病人可以降低Hb阈值。

     5. 在急性出血和低血容量时,Hb是决定输用红细胞的唯一考虑。输用时需考虑病人的附加因素:心肺储备、总失血量、氧耗和动脉疾病等 。

     当Hb>70 g/L时要考虑病人为什么应当输血,当Hb<70 g/L时要考虑病人为什么不应当输血。围术期只要贫血无法纠正,或时间不允许就应当输用红细胞(见附图)。

     手术中对出血可以控制又没有附加危险因素的病人,其急性失血<25%而经血液稀释有足够血容量者,可不需要输红细胞。但在急性出血和低血容量时,Hb是唯一考虑的因素。如有证据表明氧供受损,特别是失血达到40%病人生命受到威胁时就应输红细胞。为了减少储血带来的损伤,不要大量输用10天以上的血液。

     二、浓缩血小板

     1. 预防性应用

     ① 骨髓功能障碍血小板<10×10⁹/L又无危险因素者,或血小板<20×10⁹/L有附加危险下因素者(如发热、抗菌素及有全身止血障碍证据)。② 保持术中或有创操作时病人血小板>50×109/L。③ 遗传性或获得性血小板功能障碍时,血小板计数不是输用的可靠指标,应根据临床情况而定。

     2. 治疗性应用

     ① 病人出血时发生血小板减少症,应当用血小板治疗。② 在大出血/输血情况下血小板<50×10⁹/L。③ 在弥漫性微血管出血时血小板<100×10⁹/L。

     病人手术或行有创性操作时,多数指南建议血小板应<50×10⁹/L。对外科手术有高危出血(如神经外科)的病人,血小板最好保持在100×10⁹/L。对有遗传性血小板功能异常的病人,输用血小板预防治疗手术出血肯定有效,但对获得性血小板功能不全病人尚无明确证据。对合并肾功能不全的血小板功能障碍者,第一线治疗是纠正贫血,并使用去氨加压素和冷沉淀。下列情况禁止输用浓缩血小板:介导的血小板破坏,有血栓形成的血小板减少性紫癜及溶血性尿毒症综合征等。

     三、新鲜冰冻血浆

     1. 可用于补充单一凝血因子缺乏。

     2. 在潜在致命性出血时迅速逆转华法林,同时补充维生素K和Ⅸ因子浓缩物。