前言：毋庸置疑，心内科内心理障碍日益严重，心脏心理“双心”概念也已提出近二十年，但目前为止，双心诊治依然是举步维艰，从观念、到政策、再到临床 诊疗路径，普遍存在无所适从，其结果在临床上造成双心疾病的漏诊误治依然屡见不鲜。虽然人们不断尝试试图解决这一问题，但经过多年努力，问题并没有得到根 本改善，这里不仅有战略上的问题，更有战术上的问题，所以，需要从观念上的突破和方法上的创新才能扭转这一状态。本文笔者将结合自己二十多年在双心诊治领 域的学习积累、临床实践和思考研究，较为详细分析了目前双心诊治遇到的瓶颈问题，提出了一些针对性较强的双心诊治观点和方法，希望有所启示。
一、双心诊治面临的现状和困难
早在1997年，在北京召开的世界精神病协会年会上就提出，人类将从“传染病时代”、“躯体疾病时代”，进入“心理精神疾病时代”[1,10]。如今 三十多年前的预言正在成为现实，就以心内科为例，三十年前心内科最主要的两大疾病是风湿性瓣膜疾病和老慢支引起的肺心病，它们都与感染有关，随着生活条件 的改善，这两类曾经在心内科最常见的疾病已逐渐淡出了我们的视野，取而代之的是以冠心病等心脑血管为主的躯体疾病。但如今一种新的情况在心内科越来越多的 出现，无论在病房还是门诊，我们都会遇到不少的患者，他们有明显心血管病症状，但做各种检查，找不到与症状相符的心血管病，或者有相关心血管病，但其症状 与疾病严重程度不符，越来越多的研究表明这部分患者的症状可能来自心理障碍[2,3,5]。2005年在北京10家二、三级医院的心血管内科门诊，对连续 以心血管病症状就诊的3260例患者进行调查显示，其焦虑发生率为42.5％，抑郁发生率为7.1％，其中在冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为 9.2％和4.9％，焦虑发生率分别为45.8％和47.2％[11]。一般认为，心理障碍的患者应该会到精神心理医疗机构就诊，实际上罹患心理障碍的早 期患者中只有20％－30％可能有较明显的心理情绪方面的问题而前往心理门诊就医，而高达70％－80％患者却因有突出的各种躯体化症状而到心内科就医。 在我国的综合医院和各类基层卫生保健机构调查显示，那些以各种症状就诊的患者中，有25％~40％有心理问题或伴有心理问题[9,12]。以上数据充分表 明，心理障碍已经成为心内科最主要疾病。然而，面对心内科中已经泛滥成灾的心理障碍，我们对其诊断和治疗依然无所适从，常常觉得如坠迷雾之中，发生误诊、 误治，或导致病情曲折、久治不愈甚至加剧则屡见不鲜[3]。
2016年Lancet Psychiatry文章显示，中国贡献了全球精神疾病负担的17％，印度贡献了15％，这两个发展中国家的负担比西方所有发达国家加起来还要大。中国不 幸成为全球首位精神疾病负担大国，但更大的问题是在这众多的罹患精神心理疾病的患者中，能够接受治疗者极低，只有不足6％，这一比例令人震惊。
造成这一不幸的严重局面有医患两方面原因，以患者方面而言，2008年一项调查显示，在能代表芬兰人口学特征的5993名15至75岁的居民中， 557例（9.3％）在调查前12个月内曾患抑郁症，但仅有151例（27％）曾因抑郁症状而就诊，其中16％就诊于精神卫生专科机构，11％就诊于全科 医生。在406例未就诊患者中，84％不承认自己有心理障碍，65％患者在过去１年内曾因某种原因去就诊，但就诊的症状不是抑郁症。早在1999年WHO 曾组织全球5大州14国15个中心，完成了一项关于综合医疗机构就诊者中的心理障碍的调查，中国上海也参加了该项研究。共调查了25000余名15－65 岁对象。上海的调查在具代表性的一区中心医院，和一街道医院进行，实查1673例内科门诊病人。结果在综合医院就诊患者中，心理障碍的患病率高达 24.2％（中国为9.7％）。即每4个就诊中，就有一名患有符合ICD－10诊断标准的心理障碍者，比一般群体高2－4倍。以上数字，仅指符合严格意义 ICD－10诊断标准的心理障碍，尚不包括亚临床的心理障碍，后者的数字更大，而这些心理障碍患者并没有意识到他们的症状与心理障碍有关[1,2,4]。
前往综合医院就诊的心理障碍患者意识不到自己的问题是由焦虑抑郁引起的看来是个全球问题，存在这一现象的主要原因之一就是心理障碍早期表现的躯体化症 状问题，即心理障碍早期的大多数患者都可表现出各种各样身体多部位系统的不适症状，比如当体验到不愉快情绪时会感到胸闷，当有焦虑情绪时会有心动过速和心 悸感，当感到担心时会引起失眠。但多数情况下人们认为，遇到心理障碍其感受仅局限于悲伤、心烦意乱、紧张不安、担忧害怕或多思多虑等情绪体验，而不会认识 到心理障碍会引起各种躯体不适症状，心理问题能够引起身体上的不舒服吗？可以说这是几乎就诊于综合医院非心理专科心理障碍患者常常迷惑不解向医生提出的问 题。
同样的困惑也反应在医学界，精神心理学界一直以来想寻找综合医院心理障碍恰当、准确的诊断定义和名称，从很久以前的“神经衰弱”，经历了“植物神经功 能紊乱”、“心脏神经官能症”、“隐匿性抑郁症”、“躯体形式障碍”、“慢性疲劳综合症”、“临床无法解释医学症状MUS”、或“焦虑抑郁状态”等，可以 说历史上还没有疾病就单一个诊断名称能让业界如此纠结，更不要说给与适当的治疗，出现这一现象的原因是精神心理疾病的命名依据与其它躯体疾病完全不一样， 其它躯体疾病的命名有实验室检查依据，有唯一性和可靠性，而精神心理疾病的命名则依赖临床症状，没有实验室依据，导致的结果是心理障碍诊断命名的主观性和 不确定性。就拿以上心理障碍诊断名称，在综合医院使用并不理想，在2013年5月美国精神病学会（APA）年会上发布了最新《精神疾病诊断与统计手册》第 5版（DSM－5），其中又将综合医院主要以躯体症状为表现的心理障碍定名为躯体症状障碍，其特征是患者具有非常痛苦或导致重大功能损伤的躯体症状，或者 可以有或者没有一个既已诊断的躯体疾病，表现为对躯体疾病的担忧，以及在求医问药上消耗过多的时间或精力，包括对躯体症状严重度的不恰当且持续的思维。这 个诊断尤其强调的是，此类患者大部分都是首先出现在普通医疗系统中，而不是精神病科，这也说明了为什么心理障碍尤其是在早期症状程度还不是太严重时，几乎 80％的患者会到综合医院各个非心理专科就诊，造成综合医院就诊的三分之一患者可能为心理障碍[10,13]。
除了心理障碍患者的躯体化症状问题，还有一个让这些患者否认心理障碍，不愿意去看心理精神专科的重要原因，就是心理障碍的病耻感、污名化问题。长久以 来，人们对心理障碍存在根深蒂固的偏见，认为躯体健康是不能控制的，而心理健康是可以掌控的，人们能够接受躯体疾病而不是心理障碍带来影响和社会功能减 退，认为那些心理障碍的患者是意志脆弱、思维异常的表现，其言行不再轻易被别人理解和接纳，罹患心理障碍患者在社会上被歧视和不受待见普遍存在，患者的学 习、工作甚至婚姻会受到严重干扰或影响。在2006年中国医师协会精神科医师分会联合搜狐网调查，94％的人认识到精神健康的重要性，但在真的遇到心理障 碍时，76％的被调查者害怕被戴上心理障碍的帽子，不愿意选择寻求专业精神心理医师的帮助，21％的人表示自己万不得已才会去精神心理专业医师处求诊。可 以说否认心理障碍是人们本能和潜意识的防御机制，心理障碍污名化、病耻感是无法改变的特征之一，它是影响患者寻求精神心理专业帮助的最大障碍。尽管这么多 年来对社会进行了积极宣传，试图消除患者前往心理精神专科就医的病耻感，但效果并不尽如人意，原因就在于此[3,10,12]。
就医生方面而言，长期以来，心理精神医学和生物医学分属两种不同的医疗范畴，诊治系统和方式有很大的不同。过去的传统医学教育反复告诫我们，要习惯于 一元论解释疾病，诊断患者的症状是否由心理疾病引起需要完全排除器质性疾病，但现在各种高科技检查手段使我们很难找到身体没有一点问题的情况，但如何来解 释患者的临床症状是否由这些问题引起则有时会困难的多。通过实验室检查发现有问题就轻易诊断和解释患者疾病司空见惯，比如说心电图检查有ST－T改变就诊 断为冠心病；24小时心电图检查有一些早搏就认为是心悸的原因，有心肌炎可能；CT检查有腔隙性脑梗就认定头晕由此引起等等[6,7]。在第16个世界精 神卫生日前夕，我国首次对综合医院门诊患者进行的大规模抑郁和（或）焦虑的流行病学调查结果显示，我国综合医院门诊就诊者中抑郁和（或）焦虑障碍的总患病 率高达19.97％，其中76.09％患者只按本科躯体疾病处理，只有8.2％的患者被建议到精神科就诊。心内科医生漏诊一位心绞痛患者会有很大责任，而 漏诊九十九位心理障碍患者不会有任何责任，同样，患者也更担心躯体疾病对其健康带来的甚至是死亡影响，这使心内科医生及患者面对躯体症状更愿意做出躯体疾 病而不是心理障碍的解读，相关研究显示对伴有心血管症状的惊恐障碍误诊率甚至高达100％，在惊恐障碍患者得到正确诊断之前，常常在一般医疗机构找过10 个以上的医生，花费了10年以上的时间，确诊前平均医疗高达2.67万元[10－13]。
还有一个在综合医院非心理专科漏诊大量心理障碍的重要原因是，心理障碍缺乏像其它躯体疾病如冠心病等有效实验室检查手段，这是综合医院非心理专科遇到 心理障碍时会无所适从的重要原因之一，这使我们很难判断出对患者的症状究竟有多少是由器质性疾病引起，又有多少是由心理障碍引起。更为有害的观念是，既使 认识到有焦虑抑郁而不认为是病，只是正常的心理反应，对病人不会造成多大损害而无需治疗。或认为一旦患者有器质性疾病，其有抑郁或焦虑反应是正常的，而不 管他的严重程度、持续时间如何和有无其他不能用原发性疾病解释的躯体症状。
阻碍心内科医生很好诊治他们所遇到的心理障碍患者还有一个关键问题，就是医疗执业范围的界定，虽然心理障碍患者已经成为心内科最主要就诊人群，然而漏 诊误治普遍存在。多年来也一直在呼吁双心医疗，但在心内科存在的心理障碍究竟由谁来看，是由心理专科医生看还是由心内科医生看还是一个颇具争议的问题。目 前，国际上针对综合医院非心理专科中存在的心理障碍诊治有两种模式，美国的联络会诊和德国的心身医学，但其本质都是由心理专科医生为主导，在中国由于上述 原因，这样的模式不一定行的通。一方面在综合医院就诊的心理障碍患者普遍拒绝心理障碍的诊断，一方面这些患者属于心理障碍早期，症状较轻，处理起来相对比 较容易，笔者就多次遇见被心理专科医生排除心理障碍，但其症状又不能用躯体疾病解释的患者，用抗焦虑抑郁药物治疗后躯体症状缓解的案例。再则，心内科心理 障碍患者常常还伴有心脏疾病，处理起来比单纯心理障碍更为棘手，显然这些患者由心理医生诊治会存在困难。
二、双心诊治完整解决方案
要从根本上解决双心诊治问题，必须要有观念上的突破，心内科能否承担起诊治心内科中的心理障碍？答案是肯定，早在2014年对于心内科心理障碍所存在 的早期识别率低的严峻形势，在心血管病主委胡大一教授和精神病主委于欣教授的召集下，由丁荣晶教授组织下，在中华心血管病杂志发表了全球第一个《在心血管 科就诊患者的心理处方中国专家共识》[11]，从医疗规范和技术上就心内科开展心理障碍防治工作提出了很好的建议。笔者认为就像感染性疾病有轻重一样，心 理障碍也由从轻到重的发展过程：躯体症状阶段、焦虑阶段、焦虑抑郁阶段和抑郁阶段，而双心往往处在躯体化症状、焦虑或焦虑抑郁阶段，真正的抑郁发作相对不 多见。由于心内科心理障碍主要以躯体化症状为主要表现，心理情绪不明显，故在《共识》问诊中不强调情绪低落等问题问诊，而是关注胸闷头晕等躯体化症状以及 睡眠等问题，情绪问题也最多问到心烦紧张为止。在这份《共识》中最重要的建议就是提倡对疑是患者做心理量表筛查，所选心理量表有躯体化症状自评量表 （Somatization Symptom Scale，SSS）、抑郁自评量表PHQ－9、焦虑自评量表GAD－7以及综合医院焦虑抑郁量表HAD。心理量表虽不能作为诊断工具，但它能很好的帮助 临床医生识别心理障碍患者、判断严重程度，就像体温计在感染中的作用，血压计在高血压中的作用。由于目前在心内科心理障碍发病率高，检出率低，缺乏检测的 有效手段是关键，为此建议应该把《共识》中推荐的心理量表作为心内科住院基础检查及门诊常规检查项目，就像心内科中的心电图检查地位，这将会极大提高心内 科中心理障碍的检出率，减少漏诊率，进而促进双心疾病的治疗[10,13,14]。
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