案例介绍：
患者为中年女性，55岁，于2019年5月14日，因反复全身痛1年，乏力伴恶心呕吐1月入院。患者“高血压病”5年，口服“硝苯地平控释片 30mg qd”降压；“2型糖尿病”5年，口服“二甲双胍 500mg bid”降糖；“干燥综合征”3月，口服“白芍总苷胶囊 2粒 bid”治疗，无其他药物长期使用史；饮白酒30余年，每天150ml；婚姻生育、月经史：20岁结婚，育有3女，16/2-3天/28天/51岁，绝经后无阴道异常流血流液史。
1年前无明显诱因出现全身痛，未诊治；2月前当地医院查左侧肾上腺占位考虑肾上腺腺瘤，予手术切除，病理示左侧肾上腺皮质腺瘤，后患者全身痛无明显改善，且以胸痛为主，查胸痛三联CTA未见明显异常，考虑混合性焦虑和抑郁障碍予以出院；1月前患者出现乏力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，查血钙3.8mmol/L，未治疗，后出现行走困难，下肢水肿明显，乏力加重，伴精神不振，思维迟钝，遂至我院就诊，查血钙3.65mmol/l，为求进一步诊治，拟“高钙血症”收住。
入院体检：T38.1℃，P116次/分，R21次/分，BP123/73mmHg，神清，精神不振，思维迟钝，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾无扣击痛，双下肢中度水肿，神经系统检查阴性。
辅助检查：
（2019.3.29 某县人民医院）左侧肾上腺占位病理：左侧肾上腺皮质腺瘤；
（2019.4.19 某医院） B超：双侧甲状腺结节（左侧多发），左侧结节TI-RADS 4A类，余结节TI-RADS 3类；
（2019.4.19 某医院）胸痛三联CTA未见明显异常。
入院诊断：1.高钙血症：甲状旁腺功能亢进症？2.高血压病，3.2型糖尿病，4.干燥综合征，5.双侧甲状腺结节，6.左侧肾上腺腺瘤切除术后
思考一：高钙血症可能原因？需要再进行哪些检查明确？
病史补充：追问患者病史，发现左侧肾上腺腺瘤时查皮质醇偏高（未见单）；左侧肾上腺腺瘤切除术后，未予激素替代治疗。
实验室检查：
血气分析：酸碱度. 7.453，二氧化碳分压. 31.9mmHg，氧分压 166.0mmHg，剩余碱-0.9mmol/L，标准碳酸氢根. 23.7mmol/L，氧饱和度99%；
血常规：白细胞 5.6*10^9/L, 中性粒细胞 37.9%，单核细胞 17.6%，嗜酸性粒细胞 ，血红蛋白106g/L，血小板186*10^9/L, CRP 16mg/L。
病房生化类检查 ：丙氨酸氨基转移酶 12U/L，门冬氨酸氨基转移酶 34U/L，总胆红素 9.1μmol/L,白蛋白 35.6g/L，尿素 2.06mmol/L，肌酐 99umol/L，血糖 4.27mmoL/L，钙 3.65mmol/L，钠 136mmol/L，钾 3.68mmol/L, 血磷 0.72mmol/L，血沉 35mm/h，乳酸 1.7mmol/L;
凝血功能：PT 11.4秒 , APTT 33.1秒，纤维蛋白原 3.82g/L, D2聚体 1020mg/L；
降钙素原 0.07ng/ml；
女肿瘤五项：CA125 39.3kU/L，余正常；
24小时尿电解质：尿钙 4.59mmol/L，尿磷 4.35mmol/L ，尿量 2.5L，24小时尿钙 11.5mmol/d；
血轻链：K轻链 11.7g/L，L轻链 5.03g/L，K/L 2.33
尿轻链：K轻链 138.8mg/L，L轻链 153mg/L；
自身抗体：抗核抗体 1：100，抗SSA 阳性，抗Ro-52 阳性，余正常；
粪常规、贫血五项、免疫五项，血管炎抗体、抗环瓜氨酸肽(CCP-IgG)、 BNP、流感病毒抗原均正常。
内分泌专科检查：
骨代谢指标：β-CTx：3433pg/ml，TP1NP：555ng/ml，骨钙素：53ng/ml，Total VD(总维生素D) ：13μg/L，PTH(甲状旁腺素)：8pg/mL，CT(降钙素)：1.07pg/ml；
HbA1c：5.80%；
甲状腺功能：T3：2.02μg/L，T4：148.90μg/L，FT3：6.53pmol/L，FT4：22.27pmol/L TSH：1.284mIU/L，TG-Ab：27.1kU/L，TPO-Ab：65.6kU/L，TRAb正常；
血儿茶酚胺：肾上腺素 35.33ng/L，多巴胺 61.13ng/L，去甲肾上腺素 169.53ng/L；
肾素-醛固酮（卧位）：肾素 6.15mIU/L，醛固酮 86.10ng/L，血管紧张素转化酶 218U/L；
ACTH-COR节律:ACTH--08:00:20.8(ng/L) 16:00 <5(ng/L) COR--08:00:<5(ug/L） 16:117.8(ug/L）
影像检查：
全身骨显像：全身多发性骨代谢异常增强；
头颅CT平扫：两侧室旁、基底节区少许腔隙灶。附见蝶窦炎症改变；
头颅MRI：两侧室旁、基底节区少许腔隙灶。
肾上腺CT平扫+增强:左侧肾上腺区混杂密度，考虑术后改变；目前左侧肾上腺区见类圆形低密度影，首先考虑包裹性积液可能；附见：左肾囊肿；胆囊底壁稍增厚，胆囊炎症可能。
双手正斜位片:双手指骨骨质增生改变；
常规心电图+心向量图:窦性心动过速；
胸部CT平扫：支气管炎伴右下肺少许感染考虑，右上肺微小结节灶，请随访；
双侧锁骨上淋巴结超声:1.双侧颈部未及肿大淋巴结回声，2.左侧锁骨上多发淋巴结可及；
本文转自：爱爱医
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