【一般资料】
女性，61岁，职工
【主诉】
阵发性咳嗽伴恶心20余天入院。
【现病史】
患者缘于入院前20余天,因着凉感冒后出现咳嗽,呈阵发性,起初为干咳,无痰,夜间较重,白天相对较轻,不伴发热,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头旱,食欲差,无恶心、呕吐,在家予以药物具体名量不详口服后效果不佳,为进一步明确诊治而来我院,查胸片示:急性支气管炎,心影向左增大。随即门诊收入我科。自发病以来精神可,饮食可,睡眠较好,二便正常。
【既往史】
既往高血压病史约17年,最高可达180/100mmhg一直口服“降压胶囊、尼莫地平“控制,血压控制尚可;发现冠心病史约4年,间断口服“麝香保心丸、消心痛、阿司匹林肠溶片”控制;1个月前在省三院行做关节置换术。术后恢复尚可否认糖尿病史,否认其他病史,否认药物及其它过敏史。
【查体】
T36.8℃P74次/分R18次/分BP135/89mmHg。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律74次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。左下肢膝关节处可见一长约15cm手术切口疤痕,愈合良好。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
胸部x线：急性支气管炎,心影向左增大
【初步诊断】
1，急性支气管炎;2.高血压3级。3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。4左膝关节置换术后状态。
【鉴别诊断】
大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。
【诊疗经过】
1.内科护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规等检查,待结果,
【临床诊断】
1，急性支气管炎;2.高血压3级。3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。4左膝关节置换术后状态。
【病例分析】
治疗方案:给予头孢他啶，左氧氟沙星抗炎、氨溴索稀释痰液化痰、止咳、施慧达降压等药物对症治疗,观察病情变化。
病例来源：爱爱医
首页
