脑积水主要手术治疗方式有第三脑室底造瘘术和分流术［包括脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）、脑室-心房分流术、脑室-上矢状窦分流术、腰大池-腹腔分流术等]。VPS是治疗脑积水的主要术式，常见并发症有梗阻、感染、引流过度/不全、颅内出血等。2015年9月1日至2018年9月1日VPS治疗脑积水266例，其中7 例VPS 后发生脑室出血（intraventricular hemorrhage，IVH），现报道如下。
1.病例资料
病例1：54岁男性，因颅骨钻孔侧脑室外引流术后1个月余入院。既往因额叶挫伤、创伤性蛛网膜下腔出血、IVH、脑积水行脑室外引流术，复查头颅CT示脑室进一步扩大，予以腰大池引流术，效果欠佳。入院体格检查：意识模糊，肌张力增高，腰大池引流出淡黄色液体。拔除腰大池引流管，改行VPS，术后11 d出现迟发性IVH，出血部位为侧脑室+第三脑室+第四脑室+穿刺道，Graeb评分7分。VPS引流管通畅，予以侧脑室外引流术，辅以应用尿激酶2万U。治疗期间无颅内感染。出院时意识模糊，右侧肢体偏瘫、震颤、肌张力增高。
病例2：9岁男性，因头外伤后11个月、双下肢无力伴尿失禁2个月余入院。既往高处坠落伤，当地医院行头皮清创缝合术，下颌骨骨折内固定+钛板植入术。昏迷两个月，住院半年后意识好转出院，复查CT示脑室扩大。入院前两个月出现双下肢行走无力，小便频繁。入院体格检查：双下肢肌力Ⅳ级。行VPS治疗，术后7 d出现IVH，引流管通畅，出血部位为侧脑室+第三脑室+第四脑室+穿刺道，初次Graeb评分4分，急诊行脑室外引流术，术后CT示IVH量增加，Graeb评分9分，再次行皮层造瘘血肿清除术，治疗期间存在颅内感染（耐甲氧西林葡萄球菌），予以抗生素治愈。出院时神志昏迷，刺痛四肢屈曲，肌张力高。
病例3：34 岁男性，因脑出血术后3 个月余入院。既往IVH，予以脑室引流术治疗，完善脑血管造影检查示烟雾病，未行血管重建治疗。复查头颅CT示脑室扩大。入院体格检查：神志模糊，左侧肢体肌张力增高，左侧肢体偏瘫。行VPS治疗后1 d头部CT示分流管脑室端在第三脑室内、IVH，出血部位为侧脑室+第三脑室+第四脑室，Graeb评分6分，分流管通畅，予以分流管调整术。治疗期间无颅内感染。出院时意识模糊，偶可对答，左侧偏瘫，肌张力仍高。
病例4：17岁女性，因交通事故伤后意识障碍2h入院。头颅CT示右侧硬膜下血肿。入院体格检查：神志深昏迷，四肢刺痛过伸。入院后行开颅血肿清除+去骨瓣减压+头皮裂伤缝合+气管切开术，术后头颅CT示颅内仍有血肿，行二次手术清除颅内血肿。再次术后CT 示脑积水，行颅骨成形术+VPS。VPS后6 d出现迟发性IVH，存在堵管。出血部位为侧脑室+穿刺道，Graeb评分2分。予以单纯腰大池引流。无颅内感染。出院时神志清楚，左侧偏瘫，肌张力稍高。
病例5：8岁女性，因发作性头晕1年、加重半个月入院。入院体格检查：神志清楚，双下肢肌力Ⅲ~Ⅳ级，四肢肌张力增高，双上肢震颤。头颅CT示桥小脑角全区肿瘤、左侧咽旁占位压迫形成脑积水。未行肿瘤切除，仅行VPS。术后1 d急性IVH，引流管通畅，出血部位为侧脑室+穿刺道，Graeb 评分3分，予以单纯腰大池引流。无颅内感染。出院时神志清楚，肌力、肌张力大致同入院。
病例6：45岁男性，因间断性头晕2个月余、加重伴恶心2 d入院。入院体格检查无明显神经系统阳性体征，为原发性脑积水，予以VPS。术后7 d迟发性IVH，分流管通畅，出血部位为侧脑室，Greab评分2分，予以单纯腰大池引流。无颅内感染。出院时无明显阳性体征。
病例7：43岁男性，因阵发性头痛15 d入院。入院体格检查：右侧鼻唇沟浅，其余无阳性体征。既往两年前因松果体肿瘤曾行VPS治疗，后行伽玛刀治疗。此次入院后行Poppen入路手术切除肿瘤，术后病理示胶质细胞瘤（WHO分级Ⅰ级）。术后脑积水，予以VPS，术后1 d急性IVH，分流管堵塞，出血部位为侧脑室+穿刺道，Graeb评分2分。由于家庭经济状况欠佳，予以阀门穿刺抽取血性脑脊液，应用尿激酶（1~2）万U。无颅内感染。出院时症状同入院。
2.讨论
颅内出血是VPS后一种并发症，可因短期内阀门调节、颅骨缺损等原因引起[5]，有导致堵管风险。
2.1 出血原因分析
术前血红蛋白、血小板、凝血功能大致正常，可基本排除因凝血功能障碍引起出血；但有研究表明，高龄及凝血酶原时间延长可造成VPS后迟发性出血。也有文献提出，VPS后迟发性颅内出血与性别、年龄、原发病、有无骨窗及有无高血压史无关。还有文献报道年龄、高血压病史对穿刺道迟发性出血有影响，而性别、腰椎穿刺术测脑脊液压力、糖尿病病史、穿刺侧别、分流管是否可调压对VPS后迟发性出血无影响。本文病例1、2、4，因外伤治疗后脑组织软化，穿刺过程中可能损伤脑实质，造成出血，出血时间距离VPS较长，也不能排除因引流过度导致出血。
病例1根据术后CT，考虑有脑室内出血逆行进入穿刺道可能。病例2在第一次VPS后即存在穿刺道出血，二次手术从对侧脑室放置外引流，放置后穿刺道存在出血，根据CTA结果考虑损伤动/静脉可能大。病例4根据术后CT，考虑为从左侧穿刺道进入右侧脑室造成脑组织损伤有关；其术后短期内有压力调节，也可能因此导致出血[5]。本文病例3为烟雾病，VPS穿刺位置为右侧脑室枕角，第一次手术穿刺进入三脑室，考虑为穿刺方向不当引起的损伤。病例5 分流管脑室端通过胼胝体，考虑为损伤脑组织（穿刺道）造成迟发性出血。病例6无明显穿刺道出血，出血为迟发性，不能排除因引流过度导致出血。病例7经Poppen入路手术后脑肿胀造成静脉压迫，引流脑组织充血，有出血可能，根据术后CT，考虑仍为穿刺道出血可能大；其术后短期内有压力调节，也可能因此导致出血。
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