1.2病例2
患者男，49岁。因右侧丘脑出血破入脑室于2012年9月12日入院，急诊行右侧脑室穿刺脑室内出血外引流术。2012年10月17日因交通性脑积水行左侧侧脑室-腹腔分流术。术前腰穿脑脊液检查：压力65mmH2O，淡黄色透明，白细胞数20×106/L，单核20%，多核0%，蛋白0.60g/L，氯化物119mmol/L，糖3.9mmol/L。术中取左侧经腹直肌脐旁4 cm切口，置管深度20 cm。术后约1个半月（2012年12月1日）患者出现嗜睡、间断腹痛，12月11日出现发热（最高体温39.6℃）、排气排便停止、呕吐胃内容物。
查体：昏睡状态，GCS评分10分，腹部膨隆，右下腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，肠鸣音活跃；瞳孔左侧2.0mm、右侧5.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力Ⅳ级，腹壁反射减弱，左侧Babinski征（+），颈强直（+）。血常规：白细胞数19×109/L，中性粒细胞92.3%；腰穿脑脊液检查：压力280mmH2O，浅黄微浊，白细胞数2512×106/L，多核90%，蛋白5.7g/L，Cl123mmol/L，糖4.9mmol/L；脑脊液培养示甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus Aureus，MSSA）、山羊葡萄球菌、白念珠菌。头部CT检查示脑室进一步扩大；腹部CT示肠管弥漫积气扩张，右下腹为著（图2）。
图2 病例2患者腹部CT示肠管弥漫积气扩张
考虑患者的颅内感染明确、肠梗阻不除外，遂行腹腔镜探查、腹腔冲洗引流、粘连松解术并脑室-腹腔引流管拔除术。术中见引流口下方、右下腹回盲部、阑尾表面少许脓苔，周围肠管粘连水肿明显。同时予万古霉素1g每日2次、头孢吡肟1g每日3次静脉滴注治疗4周。2013年1月9日，脑脊液连续3次培养阴性，遂再次行右侧侧脑室-腹腔分流术，导管端置于肝膈面，固定于膈肌及镰状韧带。术后随访1年无出现感染，脑积水症状好转。
1.3病例3
男，18岁。患者因鞍区生殖细胞瘤、脑积水于2015年2月15日入院。2月20日行右侧脑室穿刺脑室-腹腔分流术，取剑突下4 cm切口，腹腔置管深度22 cm。术后37d（3月28日），患者出现发热（最高39.8℃）、头痛、腹痛、呕吐。查体：上腹部皮肤破溃，深达皮下，可见脓性液体溢出，内见一白色乳胶管通入腹腔；全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音极弱；颈强直（+）。
血常规检查：白细胞数40.65×109/L，中性粒细胞91.4%。破溃处拭子培养示，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus Aureus，MRSA）；未行腰穿。腹部CT示，双侧中上腹腔多发囊状低密度影，增强后囊壁强化，最大截面7.5 cm×3.8 cm（图3）。
图3 病例3患者腹部CT示腹腔多发脓肿
考虑腹腔多发脓肿可能性大，遂急诊行开腹脓肿引流术，并分流管腹腔端外置术。术中见腹腔粘连极重，大网膜脓肿、肝下脓肿、降结肠旁脓肿，引流各脓液约100mL。术后予以头孢哌酮-舒巴坦钠3g每日2次、甲硝唑0.915g每日2次静脉滴注治疗2周，并拔除脑室-腹腔引流管；患者的感染症状缓解、破溃愈合；遂再次行右侧侧脑室-腹腔分流术。术后随访8个月，患者无感染复发。
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