3 讨 论
妊娠中晚期腹腔内出血的原因有子宫破裂、异 位妊娠、肝破裂、子宫血管破裂、输卵管破裂，以及脾 动脉瘤破裂、恶性肿瘤破裂、卵巢囊肿破裂等［1－3］。 本研究中妊娠中晚期腹腔内出血发生率为0． 028%， 孕产妇死亡1 例，死亡率3． 2%，转入重症监护室 12 例( 38． 7%) ，围产儿死亡率达 45%， 11 例存活的新 生儿中， 4 例头部 MR 提示脑白质损伤( 36． 4%) ，母 儿预后较差。外市转入我院的6 例均发生胎死宫 内，其中5 例已进入围产期，提示长时间宫内转运不 利于母儿预后，早期识别、迅速干预可改善妊娠结 局。妊娠中晚期腹腔内出血的病因复杂多样，主要 临床表现为腹痛，此外应注意恶心呕吐、呼吸困难、 不能平卧等不典型临床表现，影像学检查应注意有 无腹腔内积液，首先警惕子宫破裂可能，除剖宫产手 术史外，肌瘤剔除史、输卵管手术史均为子宫破裂的 高危因素，同时注意排除肝、脾等其他脏器出血的可 能，有效识别高危孕妇，定期产检监测，快速识别可 疑症状，以便早期识别此类疾病。
本研究中23 例完全性子宫破裂病例中， 7 例破 裂部位为 子 宫 下 段，16 例破裂部位为宫体 ( 70． 8%) ;剖宫产瘢痕子宫破裂的 13 例患者中， 6 例破裂部位为非子宫下段。这可能与前次行古典式 剖宫产、“T”形切口、术中同时切除子宫肌瘤、既往 宫腔操作( 如人工流产) 导致子宫局部肌层受损等 有关，也可能与宫底、宫角相对薄弱有关。本研究中 孕产妇死亡病例为剖宫产瘢痕子宫妊娠，临床表现 为上腹痛，子宫下段压痛为阴性，开腹探查见为子宫 底破裂。提示在临床工作中，剖宫产瘢痕子宫妊娠 患者出现持续腹痛、子宫下段压痛阴性时，应考虑非 下段子宫破裂可能，避免误诊、漏诊。 31 例患者中，完全性子宫破裂 23 例( 74． 2%) ， 是妊娠中晚期腹腔内出血的主要原因。本研究中我 院同期妊娠中晚期完全性子宫破裂的发生率为 0． 021%，低于文献报道的0． 06%［4］。23 例完全性 子宫 破 裂 中 21 例有子宫或输卵管手术史 ( 91． 3%) ，包括剖宫产、腹腔镜核瘤、腹腔镜输卵管 手术。随着女性妊娠年龄的增加，曾接受子宫肌瘤核除手术的患者数逐渐增多。腹腔镜核瘤( laparoscopic myomectomy， LSM) 因具有创伤小、瘢痕小、恢 复快等优点而备受青睐。本研究中，子宫肌瘤核除 术后子宫破裂的4 例患者均为 LSM 术后，胎儿预后 很差，母亲预后相对较好，与既往研究结果相符［5］。 LSM 的术后分娩方式备受争议，由于缺乏 LSM 术后 妊娠并发症可靠的长期随访数据，剖宫产终止妊娠 往往被认为相对安全。Koo 等［6］随访了523 例接受 LSM 并有生育要求的女性，发现仅 0． 6% 发生妊娠 期子宫破裂，足月妊娠率达 76． 7%，认为有生育要 求的女性接受 LSM 是安全的。对 23 项涉及 1825 例子宫肌瘤切除术后分娩情况进行系统回顾［7］，开 腹肌瘤切除术( laparotomic myomectomy， LTM) 后的 子宫破裂发生率与 LSM 术后无显著差异。一项纳 入了56 篇文章的 Meta 分析［8］显示，核瘤术后， 80% 的子宫破裂发生在孕28 ～36 周， LSM 后子宫破裂发 生率( 1． 2%) 与 LTM( 0． 4%) 比较，差异无统计学意 义。这可能与 LSM 后更多人选择剖宫产终止妊娠 有关( P=0． 001) 。目前尚无足够证据表明 LSM 术 后子宫破裂发生率高于 LTM 术后。关于 LSM 术后 子宫破裂的危险因素尚未达成共识。有学者认为， LSM 术后子宫破裂可能与肌瘤的特点( 大小、数目、 位置) ，切开、缝合、止血技术与方法，能量来源，妊 娠时间间隔及是否穿透宫腔等有关［9－11］。另有研究 认为，肌瘤大小、数目、类型及对子宫肌层的损伤程 或其他特征并不是决定术后妊娠是否发生子宫破裂 的关键因素［8， 12］ 。LSM 相对于 LTM，需更多的缝合 技巧与经验，术中子宫切口缝合不确切、残腔血肿形 成、过多使用电凝止血均影响子宫切口的愈合，进而 增加妊娠期子宫破裂的风险［13］。据报道，单、双极 电凝引起的子宫肌层热损伤可导致正常组织的血供 阻断和结缔组织的增生，而结缔组织的结构和功能 与正常子宫肌层不同，在妊娠期间不能重建［9， 14］ 。 单、双极电凝还会损伤利于瘢痕愈合的假包膜［15］。 快速有效地止血进而减少能量的使用，可降低对子 宫肌层的热损伤，切开子宫壁前，向子宫肌层注射肾 上腺素或垂体后叶素会减少电凝损伤［16－17］。假包 膜套扎法( loop ligation of myoma pseudocapsule) 应用 于 LSM 也是快速有效止血的方法之一，能有效减少 能量的使用，甚至无能量使用，完整保留利于瘢痕愈 合的假包膜［17］，但能否减少 UR 的风险有待进一步 研究。Parker 等［9］认为，血肿的形成对创面愈合有 不良影响，子宫肌层的多层缝合对于预防 UR 是必 要的。本研究中4 例LSM 后UR 的患者均有足够的 避孕时间( 20 ～60 个月) ，提示避孕时间可能并不是 子宫创面愈合的决定性因素。通过磁共振和三维多普勒超声评价子宫肌瘤剔除术后子宫恢复情况，术 后 3 个月子宫肌层的愈合与修复过程完成［1819］ 。 目前认为，肌瘤未进入宫腔者，避孕时间为 6 个月， 肌壁间多发肌瘤及进入宫腔者，避孕时间为12 个月 相对安全。 本研究有6 例妊娠中晚期子宫破裂患者曾接受 腹腔镜输卵管手术，包括腹腔镜下输卵管切除、离 断、整形。腹腔镜输卵管切除术是目前治疗输卵管 妊娠的“金标准”，术中不常规缝合，单、双极电凝常 常用于切割与止血。有学者认为，热损伤可能导致 宫角子宫肌层的削弱，进而增加后续妊娠发生 UR 的风险［20］。 本研究发现，子宫血管破裂出血3 例。子宫-卵 巢血管破裂是妊娠期自发性腹腔内出血的一个常见 原因。妊娠期自发性腹腔内出血是一类非创伤性的 腹腔内出血，可发生于妊娠晚期、分娩期，偶尔也发 生在产后，是严重的妊娠并发症，与妊娠不良结局相 关。近年来，由于复苏、麻醉、手术技术的不断进步， 此类疾病导致孕妇死亡率已明显下降，由 49%降至 1． 7%，但围产儿死亡率仍很高( 26． 9%)［21－22］。由 于缺乏有效的预防措施和干预措施，提高对妊娠期 自发性腹腔内出血的认识和认知对改善妊娠结局至 关重要。目前，妊娠期自发性腹腔内出血的病因尚 不十分清楚，其发生和严重程度可能与子宫内膜异 位症( endometriosis) 及超促排胚胎移植( Controlled ovarian hyperstimulation plus embryo，COH-ET) 有 关［2324］ 。有研究表明， COH-ET 可能增加了妊娠期 自发性腹腔内出血的发生机率和严重程度［25］。值 得注意的是， COH-ET 往往应用于严重的内异症患 者，目前未发现出血严重程度与子宫内膜异位症分 期之间的联系。有学者［21］推测，妊娠生理需求的增 加、咳嗽、排便或是第二产程等用力动作均有可能导 致静脉压力的突然升高，健康孕产妇可以通过孕期 肥厚的子宫血管适应这种压力的波动，而合并内异 症的孕产妇，由于内异症病灶入侵血管壁导致血管 壁缺陷，不能承受血管压力的波动，使得血管破裂出 血。此外，内异症导致的慢性炎症可能使血管壁更 脆弱更易破裂;内异症可导致盆腔粘连，随着妊娠子 宫的增大，子宫-卵巢血管张力也随之增大，更易破 裂。Brosens 等［23］推测，蜕膜化依赖于持续的高孕 酮水平，由于功能性孕酮水平的下降，反转扩张的静 脉周围的内异症组织蜕膜化，导致血管穿孔，从而导 致严重的腹腔内出血。Mci 等［22］总结了近 10 年 59 例妊娠期自发性腹腔内出血，其中35 例妊娠前即被 诊断 合 并 子 宫 内 膜 异 位 症 ( 55． 9%) ，30 例 ( 50． 8%) 出血发生在妊娠晚期， 94． 9%的患者表现 175为腹痛，低血容量休克( 47． 5%) 、血红蛋白的下降 ( 62． 7%) 、胎儿窘迫( 40． 7%) 也是常见的临床表 现。Brosens 等［23］总结了 25 例妊娠期自发性腹腔 内出血，发现出血部位 20 例( 80%) 来自静脉、 4 例 ( 16%) 来自动脉， 1 例( 4%) 未找到明显出血点， 90%的出血部位为子宫后壁或阔韧带。本研究中亦 有1 例术中未找到明显出血点，具体出血原因不详。 由于妊娠期自发性腹腔内出血大多来源于静脉，且 出血量较大( 平均 1600ml)［22］，手术探查是首选治 疗，患者血流动力学稳定且不存在胎儿宫内窘迫时， 尤其是产后，期待治疗也可考虑。Mci 等［22］研究 中， 94． 9% 的病例进行手术干预，术时发现 91． 1% 的病例存在活动性出血，缝扎是最常用的止血方式。 值得注意的是， 8． 5%的病例复发，几乎全部发生在 本次妊娠或产褥期。鉴于 33% 的内异症病例在妊 娠期自发性腹腔内出血发生前并未被确诊，建议进 行组织学确诊。本研究中子宫血管出血病例( 3 例) 及描述为子宫表面炎症渗出的病例( 1 例) 未行病理 组织学检查，是否与内异症有关，无从证实。
参考文献略。
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