妊娠中晚期腹腔内出血是产科严重的并发症之 一，其病因复杂多样，母儿预后差，诊治不及时会导 致孕产妇及胎儿死亡，提高此类疾病的诊治能力对 于改善母儿预后十分关键。本文通过回顾分析31 例妊娠中晚期腹腔内出血患者的病例资料，旨在探 讨妊娠中晚期腹腔内出血的病因、临床特征及预后 情况，以提高对此类疾病的临床诊治能力。
1 资料与方法
2012 年1 月至2018 年4 月中国医科大学附属盛京医院 共收治孕产妇110652 例，其中妊娠中晚期腹腔内出血患者 31 例，发生率 0． 028%。回顾分析患者的腹腔内出血的原 因、症状、孕产史、孕周、既往手术史、出血量、临床处理、处理 距出现症状时间及母婴结局。
2 结 果
2． 1 一般情况 妊娠中晚期腹腔内出血患者的年 龄22 ～45 岁，平均33． 9 岁，孕18+4 ～40+3周，其中初 产妇16 例( 51． 6%) ，经产妇15 例，双胎妊娠3 例。
2． 2 腹腔内出血的原因 完全性子宫破裂出血23 例( 74． 2%) ，其中剖宫产瘢痕子宫引产致子宫破裂 6 例，其他均为自发性子宫破裂。1 例单胎孕 26 周 双角子宫宫角破裂( 子宫畸形) ， 1 例 18+4周宫角妊 娠破裂( 异位妊娠) ， 21 例均为瘢痕子宫( 91． 3%) ， 均有子宫或输卵管手术史。21 例瘢痕子宫患者中， 13 例( 62%) 有剖宫产术史，其中1 次剖宫产术史者 12 例， 2 次剖宫产术史者 1 例，具体剖宫产术式不 详， 2 例术中同时行肌瘤核除术; 腹腔镜核瘤术后4 例( 19% ) ，输卵管切除术后4例( 19% ) 。 7例破裂部位为子宫下段( 均来自剖宫产瘢痕子宫破裂) ， 16 例破裂部位为宫体。非剖宫产瘢痕子宫破裂部位均 为宫体;剖宫产瘢痕子宫破裂的13 例患者中， 6 例 破裂部位为宫体。此外还包括肝破裂出血( 肝囊肿 破裂1 例及不明原因肝破裂 1 例) 2 例( 6． 5%) ，子 宫血管破裂出血( 2 例无腹部手术史， 1 例曾行腹腔 镜输卵管整形术) 3 例( 9． 7%) ，输卵管峡部破裂出 血( 曾行腹腔镜双侧输卵管结扎术) 1 例( 3． 2%) ， 子宫表面炎症渗出出血( 内异症种植? 蜕膜结节出 血?) 1 例( 3． 2%) ，未找到明确出血点 1 例( 3． 2%) 。
2． 3 症状 除6 例剖宫产瘢痕子宫引产，患者均出 现腹痛，伴随头晕、恶心呕吐、呼吸困难、不能平卧、 胎死宫内、胎心异常、阴道流血等症状。其中 22 例 ( 71%) 影像学检查( 超声/CT) 提示腹腔内积液。
2． 4 临床处理 患者均行开腹探查，从出现症状到 手术1 ～ 24h，同时行剖宫产或剖宫取胎术，无继续 妊娠病例。完全性子宫破裂患者中， 1 例双角子宫 宫角破裂行宫角切除术， 3 例行次全子宫切除术( 1 例子宫纵行破裂口长约15cm，探查子宫前壁已无正 常肌层，无法缝合; 1 例为引产，术中见胎盘粘连植 入，子宫黄染，脓性改变，质脆，宫底处破裂，破裂口 不规则;1 例为患者术前出现心脏骤停，术中子宫持 续不收缩) ，其余患者均行子宫破裂修补术，保留子 宫。术中见腹腔内游离积血 100 ～ 5200ml，平均 1951． 6ml。见表1 ～3。
2．5 母儿预后情况 术后转入重症监护室12 例 (38．7%)， 1 例死亡(3．2%) 。死亡病例临床表现为上腹痛、子宫下段压痛阴性，于急诊室初诊可疑外科急腹 症，完善相关检查后离院，后腹痛加重返回，急诊以“腹腔内积血;失血性休克; G2P1， 孕28 周，单胎;瘢痕子宫 妊娠(一次剖宫产术后) ”收入院。术前出现心脏骤停 及胎死宫内，心肺复苏后恢复自主心跳，术中见子宫底 部破裂口长约 5cm，活动性出血，腹腔内积血约 4000ml，术后因多脏器功能衰竭死亡。其余患者均病情 好转出院。围产期20 例， 8 例发生胎死宫内， 1 例放弃治疗后新生儿死亡， 4 例新生儿头部MR 提示脑白质损 伤， 7 例预后良好，围产儿死亡率为45%。外市转入我 院6 例均发生胎死宫内， 5 例已进入围产期。腹腔内积 血量小于1000ml 4 例， 除1 例为26+6周，未进入围产期， 发生胎死宫内，其余3 例进入围产期， Apgar 评分均为 10 分， 10 分，新生儿预后良好。
表1 16 例初产妇妊娠中晚期腹腔内出血的临床资料
表2 9 例经产妇妊娠中晚期腹腔内出血的临床资料( 非剖宫产瘢痕子宫引产)
表3 6 例剖宫产瘢痕子宫引产致子宫破裂患者的临床资料
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