4）4个月后，47牙直立，46牙获得足够三维修复空间（图3），17牙、47牙咬合关系改善，17牙近中颊尖咬合于47牙近中颊沟，17牙近中舌尖咬合于47牙中央窝，获得了最大牙尖交错咬合，45牙与47牙牙冠水平邻牙间距离为12mm，骨组织水平邻牙间距离为14.9mm。去除基台，重新放置愈合帽恢复软组织轮廓。下牙列压膜保持器维持45牙与47牙间隙。
5）2周后通过卡塔式印模帽和定位柱制取聚醚橡胶印模，完成牙种植体的全锆冠修复，最后基台加力35N·cm，玻璃离子粘接，X线片确认无粘接剂残留（图4）。
6个月后复查，46牙种植修复体牙周组织健康，且与邻牙邻接关系稳定，与对颌牙亦保持了良好的尖窝关系。X线片示46牙种植体牙周稳定，且47牙近中牙槽骨角形缺损获得部分修复（图5）。
2.讨论
牙齿长期缺失，邻牙可能发生近中倾斜，以至缺失牙修复空间不足。如果直立近中倾斜邻牙，恢复天然牙正常的咬合接触并获得最佳的缺失牙区的修复空间，完成的种植修复可获得良好的邻接关系。此外，咬合力方向与牙种植体长轴平行，更有利于牙种植体的长期稳定性。本文病例中，由于45牙烤瓷冠修复体表面难以牢固粘接矫治器，44牙缺失，45牙、43牙牙周支持组织已有减少，施力大小及方向也需特别注意，否则有牙根吸收、牙槽骨进一步吸收的风险，采用43牙、45牙、47牙局部矫治直立47牙难以实施。故考虑采用牙种植体作支抗局部正畸直立近中倾斜47牙。
仅仅依靠相对低的骨—种植体接触面积（boneto-implant contact，BIC），微种植体就能承受持续轻力，为小范围牙移动提供充足的支抗。而具有更大直径和长度且表面经特殊修饰的牙种植体，可获得更多骨—种植体接触面积，承受更强大的咬合力。微种植体已经作为直接支抗和间接支抗应用于直立近中倾斜下颌磨牙。
作为直接支抗，正畸力可直接由微种植体施加到近中倾斜下颌磨牙，但是力量是单方向的，难以为牙齿移动提供三维方向的控制。而作为间接支抗，微种植体与支抗牙连接，正畸力由支抗牙施加到近中倾斜下颌磨牙，这个系统较为复杂，且口腔卫生难以维护。此前笔者曾报道1例病例：左下颌第一磨牙缺失，植入牙种植体，在牙种植体完成骨整合后，发现左下颌第二磨牙进一步近中倾斜，采用牙种植体作为支抗直立左下颌第二磨牙，从而解决了修复空间的问题。本文报道的病例，则从一开始即制定用牙种植体作为支抗直立磨牙的治疗计划。
本文报道的病例中，牙种植体作为支抗，通过带圈垂直开大曲和后倾曲的片段弓向近中倾斜下颌磨牙施加正畸力，其中，带圈垂直开大曲提供直立磨牙的力量，而后倾曲提供压低磨牙的力量，这不仅为牙齿直立提供了直接的正畸力，也为牙齿提供了三维方向的控制，整个装置较为简单，便于口腔卫生维护。通过4个月的矫治，右下颌第二磨牙获得直立，且17牙、47牙咬合关系得到改善，17牙近中颊尖咬合于47牙近中颊沟，17牙近中舌尖咬合于47牙中央窝，获得了最大牙尖交错咬合，右下颌第一磨牙获得足够的修复空间。
6个月后复查，46牙种植修复体牙周组织健康，不仅与邻牙邻接关系稳定，与对颌牙亦保持了良好的尖窝关系。X线片示46牙种植体牙周稳定，且47牙近中牙槽骨角形缺损获得部分修复。47牙近中牙槽骨角形缺损的修复，归功于近中倾斜的47牙获得直立。以往一般在种植修复前进行正畸，这里采用先植入牙种植体，再利用牙种植体作为支抗进行小范围牙齿移动，直立近中倾斜下颌磨牙，获得修复空间，这个方法高效快速获得了修复空间，且避免了微种植体的额外植入，获得了良好的邻接关系。今后希望在牙种植体上设计连接正畸片段弓的结构，便于利用牙种植体作为支抗进行小范围牙齿移动。
来源：华西口腔医学杂志,2020,38(06):708-711.
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