根管治疗由根管预备、根管消毒和根管充填3大步骤组成，完善的根管预备是根管治疗成功的第一步。根管系统解剖的复杂性和变异性常导致根管遗漏而造成根管治疗的失败，因此，需熟练掌握根管解剖系统，对根管预备非常重要。上颌第一磨牙近中3根管较多，而下颌第一磨牙近中3根管很少见，本文报道下颌第一磨牙近中3根管、远中2根管1例，以期为临床治疗提供参考。
1.病例报告
患者男，29岁。因左侧下颌后牙冷热刺激痛、夜间痛1周就诊。检查：36远中邻牙合面可见牙色充填物，探诊（－），冷诊（+），热诊（++），叩诊（+），无明显松动。余牙未见异常。X线片示：36继发龋损近髓，根尖周无稀疏区（图1）。诊断：36急性牙髓炎。
治疗计划：①36根管治疗;②择期冠修复。治疗：20mL/L利多卡因阻滞麻醉，上橡皮障，去腐、开髓，可探及近中颊根（MB）、近中舌根（ML）、远中颊根（DB）、远中舌根（DL）4个根管口。常规探查发现，近中颊侧和近中舌侧根管之间存在发育沟隙，并伴有探针可卡入的黑色点隙，考虑近中存在3根管的可能性。根管显微镜下用DG－16再次探查，探及近中中央根管（MM）（图2）。
小号锉结合根管超声工作尖逐步扩大根管口，去除牙本质三角，建立直线通路;#10K锉疏通根管，#15K锉+根管测长仪测量根管长度后，用ProTaper镍钛系统进行根管预备，30g/L次氯酸钠液及EDTA交替冲洗;预备MB、MM、ML至F1（#20/06）;预备DB、DL至F2（#25/06）;氢氧化钙暂封1周后复诊，热牙胶垂直加压充填，caviton暂封（图3～5）。嘱患者观察1周后行全冠修复。
2.讨论
根管治疗是牙髓病和根尖周病最主要的治疗方法，而遗漏牙根和根管是治疗失败的主要原因之一。下颌第一磨牙根管系统存在解剖变异，Fabra－Campos和Goel研究了下颌第一磨牙760例，发现近中3根管的有20例（2.6%），其中MM在根尖处与MB融合的有13例（1.7%），与ML融合的有6例（1.6%），3个根管均为独立根管的只有1例（0.13%）。徐海等研究发现，MM根管口位置可靠近MB或ML，也可位于MB、ML中央;但靠近ML的可能性较大。
本病例是近中有3个独立根管，且MM位于MB与ML中央。Deepalakshmi等发现根管的解剖形态随着牙齿的发育而发生变化，中年人的MM发生率明显高于青少年和老年人。MB和ML间常有继发性牙本质沉积，Azim等提出由于常有第三期牙本质或髓石的沉积，根管口不易探查，因此适量磨除MB和ML之间的牙本质可以提高MM的发现率。DG－16和超声工作尖等器械的使用也有助于探查MM根管口。
随着近年来根管显微镜和锥形束CT被引入临床，为术前和术中详细了解根管系统，合理、有效的建立髓腔通路提供了重要的辅助手段，从而显著提高了MM的发现率和确诊率。除有效的器具外，一些临床症状也能提示额外根管的存在。若根管预备完成后髓腔内仍有出血;或患牙诊间封药期间仍出现冷热刺激痛和夜间痛;对于已行根管治疗的牙齿，仍出现牙髓炎的症状，提示可能遗漏根管，需进一步做临床检查和影像学检查。
成功的根管治疗取决于多种因素，熟练掌握根管系统的结构是根管治疗成功的先决条件。因此，临床医生在进行下颌第一磨牙根管治疗时，应多考虑根管变异的可能性，参考术前X线片和CBCT影像，开髓后应仔细探查根管口，也可借助有效的工具如根管显微镜、超声、DG－16等去探查可能存在的额外根管，尽可能避免遗漏根管，从而提高根管治疗的成功率。
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