治疗6次后，张口度达大于“2”横指（约28mm），咀嚼肌震颤明显减少，基本可主动控制张、闭口动作，但随意性仍不足。第4阶段家庭指导训练：按照上述医师指导的运动训练方法在家训练，同时嘱其继续防寒保暖、口腔休息位、头颈姿势、饮食、口腔行为习惯等健康教育。1次/d，3次/周，训练6周后，张口度达“3”横指（约40mm），可随意地控制张、闭口动作，咀嚼肌震颤消失，进食恢复至2年前状态。治疗前后采用最大张口度、疼痛视觉模拟评分、下颌功能障碍问卷（MFIQ）及伴随症状进行疗效评定。治疗后，患者VAS评分减少，最大张口度及伴随症状、下颌功能明显改善（表1）。
随访5年，下颌功能障碍电话随访1次/年，共5次，评定依次6分、4分、4分、0分、0分。治疗后第6年复诊双侧颞下颌关节MRI平扫（张口位+闭口位）：左侧颞下颌关节紊乱并不可复性关节盘前移位；右侧颞下颌关节符合所见颞下颌关节紊乱综合征（图2）。
2.讨论
颞下颌关节紊乱病是口腔颌面部的常见病和多发病之一，以疼痛、关节杂音和张口受限三大症状为主，属于中医学“颌痛”“颊痛”“口噤不开”等范畴。张口受限时会有一侧或双侧髁状突活动度下降，重度的张口受限常会严重影响患者的健康和生活质量。治疗张口受限的方法有很多，如口服药物、传统针灸、中医中药、物理因子、手法、咬合板、注射疗法等。对于大多数的张口受限，采用上述两种或两种以上的综合治疗方法基本上能起到一定的临床疗效。然而，于难治性、重度的张口受限而言，张口受限的发病机制复杂，影响因素众多，存在个体化因素，所以需要在既往常规方法的基础上兼顾患者的实际情况，制定出更具针对性的治疗方案，方能获效。
为此，本病例采用了阶段式、分步骤的综合康复治疗方法。治疗首先采用了传统艾灸以温经通络、舒筋止痛，微波改善局部血液循环，按摩缓解软组织张力。有研究表明艾灸有温经通络、行气止痛之功；微波疗法能促进血液循环，改善局部营养等；软组织按摩能直接针对颞下颌关节的问题肌群治疗，放松局部肌肉韧带，增加延展性。此后结合关节松动术及运动训练以改善关节活动度及关节、肌肉的神经控制性。
亦有学者报道关节松动术旨在恢复关节正常解剖位置，减轻疼痛，改善关节活动范围；颞颌关节运动训练能够增强颞颌关节神经肌肉的控制力，增强本体感觉，重建正确的开闭口模式。基于患者外院的治疗经过，考虑患者在治疗见效后由于客观原因，未能坚持治疗，导致病症反复发作。为此，在治疗的始末始终给予患者健康教育的宣讲以及长期的家庭训练指导，并做了长达5年的随访，给长期稳定的疗效提供了保障。
本病例患者治疗后临床症状消失，下颌功能恢复正常，治疗后第6年进行颞下颌关节MRI复查显示，关节盘情况与治疗前比较无明显变化，说明TMD的治疗不应过多去追求所谓的结构完整，“回盘”不是唯一的治疗目标，功能恢复才是遵循的根本。综上，该案例取得满意远期疗效，患者性格平和，无明显焦虑、抑郁，依从性好，是取得临床疗效的基础。
对于复杂的、严重的张口受限患者，需要采取分阶段、综合的个体化康复治疗方案。坚持“程序治疗”或“梯度序列治疗”的原则，对颞下颌关节紊乱病的治疗尽量采用可逆的保守治疗。正确认知不可复性盘移位，不可将“回盘”作为唯一的治疗目标，而是应该坚持“保存和恢复关节功能至上”的原则，提高患者的生活质量。
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