张口受限是指患者的主动最大张口度不能达到自身的示指、中指和环指三横指指末关节合拢时的宽度（40mm左右），其中重度张口受限为张口度不足一横指。张口受限的病因有很多，例如颌面部创伤、口腔放射病、口腔颌面部感染或肿瘤等，近年来，颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder，TMD）已逐渐代替颌面部创伤成为张口受限的主要致病因素。
张口受限严重时甚至会对患者的进食、语言等造成障碍，影响生活质量。目前，治疗张口受限被认为是难度系数大且疗效不稳定。颞下颌关节紊乱病所致重度张口受限临床较少见，同时尚缺乏行之有效的治疗方法。本文就1例阶段式、综合康复治疗难治性重度颞下颌关节紊乱病张口受限9个月的诊治经过进行总结，报道如下。
1.病例报告
患者，曾某，女，44岁，因“张口受限2年，加重9个月伴左侧面肌僵硬、开闭口控制障碍2个月余”。现病史：患者2年前张口受限伴左侧颞颌关节周围疼痛，张口约“1”横指（约9mm），外院接受关节腔封闭注射治疗3次，无缓解。9个月前，咬食硬物后上述症状加重，外院行关节松动手法、理疗等保守治疗1个月，张口度改善至“2”横指（约20mm）。2个多月前，因天气转冷，患者张口受限及面部僵硬酸痛再次加重，遂来我院求诊。患者诉自行热敷后面颊僵硬感略有改善，每遇早晚气温较低时上述症状即加重。喜食硬物，左侧单侧咀嚼。
专科检查：表情不展，Zung氏焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分28分；Zung氏抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分25分；颈椎生理曲度无明显改变；最大张口度9mm勉强“1”横指；左侧颞下颌关节髁突周围疼痛，视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）3分；下颌功能损害问卷评分（mandibular function impairment questionnaire，MFIQ）70分。
张口时可见左侧面部咬肌快速细微的颤动，张口持续不及1min即发生快速闭口动作，下颌前伸及左右侧向运动受限，未触或闻及关节弹响，双侧髁突活动差，双侧颞下颌关节无明显压痛，左侧咀嚼肌广泛僵硬压痛，以咬肌、翼内肌为主，二腹肌压痛（+）。双侧颞颌关节MRI平扫（张口位+闭口位）：左侧颞颌关节紊乱并不可复性关节盘前移位；右侧颞颌关节符合颞颌关节紊乱综合征改变（图1）。
诊断：颞下颌关节不可复性关节盘移位（左）。
治疗过程——第1阶段采用艾灸+微波+口外软组织按摩。第2阶段，在第1阶段方案的基础上，采用Kaltenborn关节松动术。治疗7次后，张口度达“2”横指（约20mm），咀嚼肌震颤进一步减少，逐步开始能控制张、闭口动作，但每次张、闭口动作的保持时间很短，且两个动作之间随意切换能力还较差。第3阶段动态关节松动术+运动训练。
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