1.病例资料
14岁男性，因右眼失明半年余入院。入院体格检查：生命体征平稳；右眼外展受限；右侧瞳孔直径约4.0 mm，直接对光反射消失，间接对光反射欠灵敏，无光感；左侧瞳孔直径约3.0 mm，直接、间接对光反射均灵敏；视力、视野均正常；颈抵抗（-）。入院抽血化验检查均正常。
术前CT示右侧前颅底、鞍底、蝶窦及筛窦占位性病变，考虑侵袭性脑膜瘤可能性大；三维CT 重建示右侧眶内侧壁、前颅底及鞍旁骨质破坏明显。MRI考虑右侧眶内-前颅底-鞍底-蝶、筛窦占位性病变（图1A、1B），骨源性肿瘤可能性大，脑膜瘤不除外。全麻下经右侧鼻孔入路神经内镜手术治疗。打开右侧筛泡，距筛泡向后下约0.5 cm处即可见占位组织，占位组织质韧，淡灰色，与周围正常组织无明显边界，粘连明显，血供一般。切除筛窦内占位组织，见占位组织向蝶窦蔓延生长，鞍底及右侧鞍底旁部位、右侧眶内侧、右侧前颅底侵蚀广泛，解剖结构完全破坏（图1H）。用KUSA逐步切除病灶。切除过程借助微血管多普勒超声引导（图1E），于右侧鞍底旁、中颅凹靠近海绵窦部位可探及颈内动脉路径（图1F），血管得以完整保留。右侧眶内壁侵蚀，切除占位组织，眶内脂肪垫溢出（图1G）。
切除视神经管占位组织，视神经管减压。占位组织切除满意，手术顺利，出血少。术后恢复较快，无脑脊液漏，右眼视力无恢复迹象。术后复查头颅MRI示占位组织切除满意（图1C、1D）。术后病理检查确诊为曲霉菌感染性肉芽组织增生。病理诊断明确后及时行抗真菌治疗。
图1 眶内-颅底-蝶、筛窦侵袭性曲霉菌感染性肉芽组织增生手术前后MRI及术中表现A、B. 术前MRI示右侧蝶窦及双侧筛窦见不规则肿块影，呈等T1、稍短T2信号影，内见点片状长T2信号影，增强后可见明显强化，中央强化不明显，右侧视神经管受压；C、D. 术后MRI示占位组织切除满意；E. 术中超声多普勒探查颈内动脉血流搏动良好；F. 术中显微镜下观察，黑圆圈示斜坡凹陷；蓝箭头示超声探头，黄色曲线示超声探及颈内动脉区域；G. 术中显微镜下观察，蓝箭头示眶内脂肪垫，黑箭头示前颅底骨质完全破坏，黄箭头示视神经及视神经管部位；H. 术中显微镜下观察，鞍旁骨质完全破坏
2.讨论
曲霉菌是自然界分布广泛的一种真菌。漂浮于空气中的曲霉菌可通过呼吸道粘膜进入人体血液系统形成血行播散，或直接侵犯鼻窦等部位形成感染灶。鼻及鼻窦真菌感染多见，但眶内-颅底-鼻窦侵袭性曲霉菌感染少见，因涉及眼科、耳鼻喉科及神经科，容易误诊、误治。颅内真菌感染途径包括血行播散及邻近感染灶侵袭，多呈亚急性或慢性发病，感染早期临床症状不明显。鼻及鼻窦内易感真菌以曲霉菌多见，好发于单侧，感染后形成感染灶，病灶可向颅底侵犯，破坏骨质，侵犯颅内及眶内等部位，侵袭累及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经时则出现一系列相应症状，侵犯眼眶可出现眶尖综合征。
本文病例病理确诊为鼻窦感染后肉芽组织向颅底及眶内侵袭性生长，并破坏颅底、鼻窦、眶壁骨质，视神经及外展神经损伤，导致患者右眼失明，眼球外展受限；但也不排除右侧眶内及颅底血型感染后向鼻窦蔓延的可能性，其首发感染灶难以确定。颅内及鼻、鼻窦真菌感染的种类多，病史隐匿，临床表现及影像学表现多样，容易误诊，最终诊断仍然以术后病理检查为主。但颅内真菌感染影像学检查也有一定的CT和MRI表现特点。
CT特征性表现：鼻窦内有炎性肉芽肿，窦壁有明显的骨质破坏；肉芽舯内可见钙化斑；占位组织位于脑外，边界清晰；可伴脑膜受累，也可见脑膜尾征；病灶周围无水肿；增强后病灶结节状，部分脑膜强化。MRI特征性表现：T1WI及T2WI像，均可表现为为低、等及稍高混杂信号；增强后结节明显强化，边界清，局部有脑膜强化。影像学特点符合以表现的病人，考虑真菌感染外，常需要与鞍区蝶窦癌、鞍背斜坡脊索瘤及颅底脑膜瘤、骨源性肿瘤等鉴别。
本文病例因右眼失明就诊，结合病史、体格检查及影像学检查结果术前误诊为肿瘤性病变。颅脑真菌感染，一旦延误诊治，后期病死率及致残率较高。颅内及颅内外侵袭性真菌感染尽管有一定的影像学特征，但早期诊断仍然较为困难，确诊仍然依赖于病理学检查，临床上多数病人出现症状就诊时病灶侵袭破坏已很明显。影像学检查明确颅底、眶内、鞍区、鼻窦等部位占位性病变，如果符合颅内真菌感染CT和MRI表现特点，则高度怀疑真菌感染可能，无明显手术禁忌，则建议尽快行手术切除病灶并行病理学检查以进一步明确诊断。手术尽可能全切病灶，因为残余组织常含有大量真菌孢子和菌丝，术后抗真菌治疗过程中药物无法到达病灶而容易复发。
手术入路的选择，如经鼻或经鼻-开颅联合入路等，可根据病变侵袭范围，病变与重要神经、血管的关系，以及手术团队的经验、手术技术而定。颅底结构复杂，分布重要血管，病灶侵袭后原有正常解剖结构往往破坏，脑血管被病灶包绕，手术难度较大。术中借助超声辅助，有效保护血管，可大大降低手术风险，增大了全切病灶的可能性。术后病理学诊断明确后，建议及时行抗真菌治疗。
不同种类的真菌，同种真菌的不同菌株其药物敏感性不同，甚至有学者发现同种菌株在不同环境条件下，其药物敏感性不尽相同。伊曲康唑及伏立康唑抗菌谱广，易透过深部组织及血脑屏障，静脉给药治疗深部曲霉菌感染有较好的效果。也可考虑两性霉素B，较普通两性霉素B，脂溶性两性霉素B制剂容易通过血脑屏障，对于颅内及颅内-鼻窦侵袭性感染的患者更为有利。同时两性霉素B可联合使用利福平、5-氟胞嘧啶及伊曲康唑，可有较好的药物协同作用；两性霉素B鞘内给药则更容易提高颅内药物浓度。抗真菌药物均存在肝毒性及肾毒性，用药过程中需定期检测肝肾功能。
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