1.病例
患者女，30岁，身高153cm，体重60kg。因“停经40＋6周，入院待产”收治入院。手术史：2013年因“胎心基线持续高于160次/分、宫口未开”于成都市高新区第三人民医院行剖宫产术。既往史2017年于资阳市第四人民医院诊断“抑郁症”，孕前病情控制良好且已停药。
查体欠配合。术前检查未见明显异常。因瘢痕子宫，患者及家属要求剖宫产终止妊娠。拟于2019年9月19日行二次剖宫产手术。患者凝血功能、血小板等指标正常，但不能配合麻醉医生，为椎管内麻醉禁忌，故麻醉方式选择气管插管全身麻醉。患者入手术室，出现烦躁不安，不予配合，经麻醉医生手术医生安抚，仰卧于手术床后立即行心电监护。血压：134/66mmhg；心率：108次/分；呼吸：21次/分；SPO2：99%。消毒铺巾后麻醉诱导：丙泊酚150mg、瑞芬太尼90ug、罗库溴铵35mg。
气管插管：可视喉镜下7。0号气管导管置入。剖出新生儿断脐后追加咪达唑仑2mg、舒芬太尼30ug。麻醉维持：瑞芬太尼10。0ug·kg－1·h－1丙泊酚4。0mg·kg－1·h－1持续泵入。术中生命体征平稳，手术时间32分钟。术毕安置静脉镇痛泵减轻疼痛，予以氟哌利多5mg肌肉注射。30分钟后麻醉苏醒，steward评分6分，拔除气管导管。患者未再发狂躁，安静返回病房。
2.讨论
抑郁症是精神病的一种，具有临床高发性、复发性的特点。抑郁症影响患者的认知功能、日常行为能力等，对患者及家属造成经济和精神的双重打击。近年以来的数据表明，抑郁症患者的数量增长越来越明显，自杀率高。临床上抑郁症的治愈难度大，由于该病具有复发性，属于慢性疾病，患者往往未遵医嘱，自行停药等行为，导致病情反复甚至加重。目前针对合并精神疾病的产妇，由于产妇不能配合医生经阴道自然分娩，故绝大多数采用剖宫产结束妊娠。
选择何种麻醉方式是每个麻醉医生需要仔细评估和考量的，良好的麻醉效果是剖宫产成功和母婴安全的先决条件。通过对近年来国内外文献的复习，我们发现只有少数病情稳定，能绝对配合医生的产妇麻醉医生采用椎管内麻醉。有文献报道，待产妇摆好侧卧位后，可使用镇静药物（如丙泊酚、咪达唑仑等）镇静，护士配合保护患者以免发生意外情况，快速实施椎管内麻醉。绝大多数病例，麻醉医生仍将全身麻醉作为剖宫产的首选。
麻醉医生需进行详细的术前访视，制定合理安全的麻醉方案；了解患者的用药史，注意麻醉药物与抗抑郁药物的相互作用；对于长期使用抗抑郁药物的患者，应关注其肝肾功能是否产生损害；与患者及家属进行有效的术前沟通，得到患者及家属的理解及同意；做好术后镇痛治疗，减轻应疼痛导致的应激反应。在全麻药物的选择方面，麻醉医生可选择半衰期短、对肝肾功能影响较小的全麻药。
咪唑安定、丙泊酚、芬太尼等半衰期较短，用于镇静镇痛是较好的选择。七氟烷血/气分配系数低，具有起效快、苏醒迅速的特点，主要通过肺排出，静脉麻醉药复合七氟烷已经广泛使用于全身麻醉。短效肌松药阿曲库铵和顺式阿曲库铵通过Hofman效应消除，完全不依赖肝肾消除，是此类患者的良好选择。
总的来说，精神类疾病多在青壮年时期发病，具有病程长，病情反复，治疗效果不理想等特点。这给患者本人和患者家属带来了经济上和精神上的双重负担。而在我国的偏远地区和农村，仍会出现患有精神类疾病的妇女怀孕。对于合并有精神疾病的产妇，产科医生往往只能采用剖宫产来帮助分娩。麻醉医生应做好详细的术前访视和谈话，制定安全合理的麻醉方案，满足手术需求，加强术后镇痛治疗，保障母婴围术期的安全平稳。
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