1 病历摘要
患者，34 岁，因月经紊乱 10 年，IVF 助孕失败 3 次，反复孕酮升高半年，于 2019 年 1 月在我院就诊。 患者平素月经紊乱，有多囊卵巢综合征( PCOS) 病史。 10 + 年前，因右侧卵巢囊肿，PCOS 于 2009 年 8 月在外 院行腹腔镜卵巢囊肿剥除术，自诉术中发现卵巢多囊 样改变，皮质偏厚，行双侧卵巢打孔术，具体不详。4 年前患者因再次发现卵巢囊肿，并出现闭经，开始不 规律使用戊酸雌二醇片雌二醇环丙孕酮片复合包装 ( 克龄蒙) 及戊酸雌二醇片( 补佳乐) +黄体酮方案维 持月经周期。4 + 年前( 2015 年) 患者因为有生育要求 于外院行输卵管造影发现双侧输卵管粘连，于 2015 年 7 月在外院行腹腔镜输卵管粘连松解术，术中发现 卵巢囊肿同时行卵巢囊肿剥除术，术中及病理结果不 详。术后 1 年，患者反复监测排卵并促排卵，提示卵 泡发育差，因输卵管因素及排卵障碍于外院行体外受 精( IVF) 助孕 3 个周期，方案不详，分别取卵 5 个、4 个、2 个，获得卵裂期胚胎 2 个、2 个、1 个，均因高孕酮 行全胚胎冷冻，并于外院解冻胚胎移植 2 次，未妊娠。 男方 34 岁，精液浓度 31. 0×106 /ml，前向运动 A 级精 子 30% ，B 级精子 30% ，正常精子百分比 4. 5% 。既 往除 2 次腹腔镜手术史，余无特殊，个人史及家族史 无特殊。14 岁初潮，月经不规则，经期 4 ～ 5 天，周期 30 ～ 120 天，经量中，无痛经，G0P0A0。 查 体: T 36. 5℃，P 78 /min，Ｒ 20 /min，BP 120 /83 mmHg，内 科 查 体 无 特 殊，专 科 查 体: 身 高 159 cm，体质量 58 kg，外阴为正常女性外阴，阴道畅; 子宫颈光滑，未见糜烂; 子宫前位，正常大小，活动，无 压痛，双侧附件区未扪及异常。辅助检查: 血常规、凝 血功能、肝肾功能、电解质、小便常规正常。月经第 2 天基础性激素检查: 雌二醇( E2 ) 112. 0 pmol /L，孕酮 6. 85 nmol /L，卵泡刺激素( FSH) 10. 5 U/L，黄体生成素 ( LH) 9. 8 U/L，睾酮( T) 0. 45 nmol /L，催乳素( PＲL) 237. 4 mU/L，抗苗勒管激素( AMH) 1. 24 ng /ml。染色 体检查: 46，XX。诊断: 原发性不孕; 双侧输卵管粘连; 卵巢储备功能下降。患者于我院行 IVF 助孕，启动日 窦卵泡计数( AFC) 6 个，启动日 E2 134. 7 pmol /L，孕酮 9. 95 nmol /L，FSH 9. 8 U/L，LH 6. 8 U/L。采用非降调 节直接促排卵方案，促排卵时间10 天，获卵7 个，获得 卵裂期胚胎 3 个，因高孕酮行全胚胎冷冻。患者因孕 酮高于华西医院内分泌科就诊，月经第 2 天检查基础 性激素: E2 316. 5 pmol /L，孕酮21. 46 nmol /L，FSH 7. 1 U/L，LH 7. 4 U/L，T＜0. 10 nmol /L，硫酸脱氢表雄酮 ( DHEA-S) 0. 496 μmol /L，PＲL 443. 0 mU/L。经全外 显子测序基因检测查见 CYP17A1 基因变异［一个致病 突变 Exon6，cDNA 水平: c． 985_987delinsAA; 蛋白水平: p． ( Tyr329fa) ． 杂合，致病，导致移码突变另一突变为 Exon3，cDNA 水 平: c． 461G ＞ T; 蛋 白 水 平: p． ( Cys154Phe) ． 杂合，临床意义不明］，临床诊断为非典 型性先天性肾上腺皮质增生症( 17ɑ 羟化酶缺乏症) 。 给予氢化可的松治疗，经治疗孕酮水平有下降，于 2019 年 3 月解冻移植胚胎 2 枚，未孕。于 2019 年 4 月再次 行 IVF 促 排 卵，启 动 日 E2 136. 9 pmol /L，孕 酮 3. 36 nmol /L，FSH 8. 5 U/L，LH 6. 4 U/L。采用拮抗剂 方案获卵 8 枚，因高孕酮行全胚冷冻，获得卵裂期胚胎 4 枚，患者拒绝囊胚培养。于2019 年4 ～9 月，反复进行 子宫内膜准备，均发生孕酮偏高，取消周期。患者月经 期 E2波动于 78. 7 ～ 208. 3 pmol /L，孕酮波动于 6. 82 ～ 16. 29 nmol /L，内科调整糖皮质激素剂量和剂型，分别 使用氢化可的松、醋酸泼尼松、地塞米松，均无法有效降 低孕酮水平，孕酮水平一直维持在 6. 34 nmol /L 以上。 先后在大剂量糖皮质激素降低孕酮的情况下，使用人 工周期，促排卵周期，均无法降低孕酮，解冻周期子宫 内膜准备中反复取消周期。考虑到孕激素合成中，包 括肾上腺和卵巢孕酮生物合成的方式，采用促性腺激 素释放激素( GnＲH) 降调节后使用雌激素准备子宫内 膜，虽然孕酮在降调节后降至 3. 17 nmol /L 以下，但当 使用雌激素准备内膜后仍然出现孕酮的显著升高，取消周期。目前诊断: 非典型性先天性肾上腺增生症 ( 17ɑ 羟化酶缺乏症) ; 原发不孕。现患者诊断明确， 由于 17ɑ 羟化酶缺乏导致多种方法无法有效较低血 孕酮水平，无法有效准备子宫内膜进行解冻胚胎移 植，现讨论下一步降低孕酮准备子宫内膜方案。
2 讨 论
谯小勇( 生殖医学科主治医师) : 34 岁育龄期女 性，原发性不孕 5 年，有可疑的 PCOS 病史，反复的卵 巢囊肿，长期月经紊乱，无明显规律的月经周期，无明 显的性分化及内外生殖器异常，非典型羟化酶缺乏表 现，难以早期发现，无明显肾上腺受累表现，仅反复出 现基础孕酮水平高，雄激素检测低于正常水平，反复促 排卵过程中因孕酮高，行全胚冷冻，采用糖皮质激素能 够一定程度降低孕酮水平，在成年以及多次 IVF 失败后 才通过基因外显子测序明确诊断为 17α 羟化酶缺乏。 患者 17α 羟化酶异常，但是无明显肾上腺甾体激素代 谢异常的表现，属于极为罕见的不完全型 17α 羟化酶 异常，早期糖皮质激素使用能一定程度降低孕酮，现多 种方案处理无法有效降低孕酮水平，考虑到主要以排卵 障碍，卵泡发育异常以及高孕酮等表现为主，肾上腺未 见明显受累，无明显的高血压、低血钾乏力和性激素缺 乏等经典表现，血压正常，糖皮质及盐皮质激素代谢正 常，性分化也未见异常，主要以排卵障碍、高孕酮等性腺 轴受累为主。从孕酮来源来说肾上腺和卵巢是主要来 源，单纯糖皮质激素效果欠佳，需要联合使用调整卵巢 孕酮产生的药物达到降低患者全身孕酮水平的目的。
首页
