妊娠合并凝血因子V缺乏病例分析

1 病例报告

患者，30 岁，因孕 9+ 月，发现凝血功能异常 17 天，于 2018 年 8 月 9 日入院。平素月经规律，G2P1，孕期无出血现象，定期 外院产前检查，2018 年 7 月 23 日外院查凝血功能: 活化部分凝 血活酶时间( APTT) 51. 3 秒，血浆凝血酶原时间( PT) 25 秒，国 际标准化比值( INＲ) 1. 85，未重视。8 月 9 日拟剖宫产于产前 检查医院住院，查凝血功能: APTT 56. 5 秒，PT 23. 2 秒，INＲ 1. 66，遂转入本院。2005 年行阑尾切除术，2015 年行剖宫产 术，诉均无异常。入院查体: 基础生命体征正常，全身未见淤 点、淤斑等，专科检查: 宫高 33 cm，腹围 100 cm，未扪及宫缩， 头位，胎心 141 /min。胎儿彩超未见异常，NST( +) 。入院后查 凝血功能: APTT 70. 3 秒，PT 25. 5 秒，INＲ 2. 08，凝血酶原活动 度 29. 9%，纤维蛋白原及凝血酶时间正常，遂行 PT、APTT 即刻 及 2 小时纠正实验，结果均正常，凝血因子活动度: 凝血因子 V ( FV) 4. 1%，显著降低，FⅨ 137. 9%、FⅡ 172%、FⅦ 202. 4%、F Ⅹ 166. 9%，明显升高，FⅧ、FⅪ、FⅫ均正常，狼疮抗凝物质检 测正常，抗心磷脂抗体全套阴性。 入院诊断考虑: ①妊娠合并凝血功能异常查因: FV 缺乏? ②G2P1宫内妊娠 39+2 周，LOA，单活胎，未临产; ③瘢痕子宫。血 液内科会诊后建议输注新鲜冰冻血浆( FFP) 纠正凝血功能，补 充 FV＞25%后尽早剖宫产终止妊娠。入院当日患者出现阴道流 液，无腹痛，NST( +) ，遂缓慢输注冷沉淀 8U 及 FFP 200 ml，复查 FV 9. 9%，APTT 53. 4 秒，PT 21. 9 秒，INＲ 1. 93，凝血酶原活动度 29. 7%。8 月 10 日再次输注 FFP 600 ml，复查 FV 19. 9%，APTT 41. 9 秒，PT 16. 6 秒，INＲ 1. 36，凝血酶原活动度 57. 1%，在全身 麻醉插管下行剖宫产术，术中出血 500 ml，新生儿体质量 3350 g，术后输注 FFP 150 ml，术后出血 200 ml，术后每日监测 FV 进 行性下降，凝血功能恶化，术后 4 天查 FV 3. 3%，APTT 70. 9 秒， PT 28. 8 秒，INＲ 2. 55，凝血酶原活动度 20. 5%，患者无出血倾 向，予出院。出院后随访新生儿无凝血功能障碍及凝血因子异 常。产妇产后半年复查均无出血倾向，未遵医嘱复查凝血因子。

2 讨 论

FV 缺乏分遗传性和获得性。遗传性 FV 缺乏［1］是一种极 少见的常染色体隐性遗传病，由 FV 结构或功能缺陷导致，多 数患者仅有轻微出血症状，偶有关节出血或内脏出血，凝血功 能示 PT、APTT 延长，进一步行 FV 活性( FV: C) 测定具有诊断 意义，仅输注 FFP 即可有效补足 FV，消除临床症状［2］。获得 性 FV 缺乏症( acquired factor V deficiency，AFVD) ［3］主要由血 浆中产生 FV 的抑制物导致，凝血功能示 PT、APTT 延长，FV 活 性减低，检测到 FV 抑制物可明确诊断，仅输注 FFP 效果差，需 同时消除体内 FV 抑制物或进行免疫治疗。本例患者既往两 次手术均未诉凝血功能异常及术后出血，仅此次妊娠晚期出现 凝血功能异常，FV 活性明显下降，考虑可能为 AFVD。 产生 FV 抑制物的诱发因素［3］ 有: 牛凝血酶止血剂、抗生 素、肿瘤、手术、自身免疫性疾病、感染等，此例患者有手术及抗 生素使用史，是否与手术及使用止血剂、抗生素有关，因条件所 限，本院无法测定 FV 抑制物，故无法明确诱因。AFVD 可无特 异性症状，仅有 PT、APTT 及 FV 活性的下降，也可出现严重出血 或脑梗死、深静脉血栓等危及生命，出血与血栓的风险并存。本 例患者无出血倾向，仅实验室指标异常，孕足月需终止妊娠，因 无法估计围术期出血情况，故予输注 FFP 预防出血。同时，妊娠 期血液高凝状态，术后患者活动受限，加之 AFVD 发生栓塞风险 大，术后需警惕血栓性疾病的发生，但无资料显示是否需抗凝治 疗，且抗凝有增加出血的风险，故未予抗凝治疗，术后未发生血 栓等并发症。 AFVD 治疗主要从两方面进行，一方面控制出血，通过输 注 FFP［2］补充 FV，纠正凝血功能; 另一方面，可通过消除 FV 抑 制物使 FV 上升，而消除 FV 抑制物的金标准是免疫抑制治 疗［4］，可应用糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等， 也可通过免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附等中和或清除 FV 抑制物。本例患者输 FFP 后 FV 上升快，凝血功能短暂纠正， 无出血倾向，且已胎膜早破需尽快终止妊娠，无时间使用免疫 抑制剂，且尚未明确诊断 AFVD，故仅在输注 FFP 部分纠正 FV ( 19. 9%，未达到 25%) 及凝血功能后急诊手术。患者术后 4 天 FV 再次降至 3. 3%，PT 和 APTT 均显著延长，但患者无任何出 血倾向，予出院，随访术后半年均无出血及血栓倾向，考虑可能 与 FV 在维持凝血与抗凝的平衡中起着重要作用有关。 单纯 FV 缺乏病例罕见，无出血倾向妊娠至孕足月者更为 少见，遗传性和获得性的鉴别有赖于基因检测、FV: C、FV 抑制 物检测等，但因条件有限，本例患者未行上述检测，未明确病 因，预防出血和血栓是治疗的关键。

参考文献略。