牛牙症是指牙齿的牙体长而牙根短小，髓室顶至髓室底的高度高于正常，根分叉向根尖处移位，且颈溢线不明显甚至消失。此种牙似有蹄类动物牙，故称为牛牙样牙或牛型牙，发生率0.61%～11.30%，通常认为是由牙齿发育过程中Hertwig＇s上皮根鞘内陷延迟所引起。C型根管是一种变异的根管系统，以牙根的横断面呈C型为特征，下颌第二磨牙最常见。临床上，按照Melton分型，C型根管常规分为三型：C1型为根管口连续呈C形；C2型为根管口似分号样；C3型为2～3个独立根管口。无论牛牙症还是C型根管，都会增加根管治疗的难度，本文将报道1例上颌第一磨牙牛牙症同时伴C型根管的病例。
1.病例报告
患者，女，因“右上后牙自发疼痛3d”就诊。患者3d前右上后牙出现自发疼痛，可明确定位，咀嚼时疼痛加重，3年前曾补牙。临床检查：16近中邻牙合面银汞充填体，有悬突，叩痛（++），松动（+），近中探及牙周袋及附着丧失。曲面断层片示：16充填体达髓腔，根尖有低密度影，髓室顶到底距离大，根分叉低，牙根短，近中牙槽骨吸收；26髓室顶到底距离大，根分叉低，牙根短（图1）。
图1 曲面断层片示16、26均为牛牙症
CBCT显示16根管横断面为C型，腭根与颊根部分融合，近颊根尖略分开，为C型根管系统（图2A）。结合临床症状，检查及影像学检查，诊断：16慢性根尖周炎急性发作；16、26牛牙症。16治疗过程：拆除充填体，开髓、揭髓顶。髓底过深，术野不清，仅能探查并疏通腭根管。高倍显微镜下使用超声清理髓腔后，探查到远中颊侧2个相近根管口，近中颊侧1个根管口（图2B）。颊侧根管使用8#K锉无法达到工作长度，约有3mm钙化段。6#C+锉疏通，镍钛根管预备。试尖片显示近中颊侧疑似有遗漏根管，CBCT显示该处无明显根管影像（图3），显微镜下再次探查，未探到遗漏根管。超声根管荡洗后封氢氧化钙糊剂。2周后复诊，患者诉疼痛消失，无叩痛，无松动，牙龈无异常，热牙胶根管充填（图4）。
图2 CBCT图片及显微探查根管。A：CBCT示16为C型根管系统；B：16远中颊侧2个根管口，近中颊侧1个根管口
图3 16试尖片。A：X线片示近中颊侧遗漏根管；B：试尖CBCT示近中颊侧无明显根管影像
图4 16根充后图片。A：根充X线片；B：根充髓腔照
2.讨论
牛牙症是一种特殊的牙体畸形，不同人种之间发生率差异较大，恒牙和乳牙均可出现，主要好发于恒磨牙。可以发生于单颗牙，也可见双侧同名牙对称发生。本病例中，左右上颌第一磨牙均发生牛牙症。遗传因素被认为是牛牙症发生的主要病因，已有研究表明，DLX3基因的移码突变会造成牛牙症。另外，下颌骨感染也曾被认为可能导致牛牙症发生。
对于牛牙症性别倾向性，Jafarzadeh等认为不同性别之间牛牙症发生率无显著差异；而也有报道认为不同性别之间牛牙症发生率会有不同。牛牙症患牙的牙冠外形并无明显特性，多数是在牙科治疗中影像学检查时发现的，由于髓室底位置深，在治疗过程中，根管探查和预备以及充填都难以获得清晰的术野和良好的入路。此外，牛牙症患牙有较大可能出现髓腔和根管钙化，使得治疗难度进一步加大。
C型根管系统解剖结构复杂，根管预备难以彻底清创，根管充填也难以完全封闭峡部、根管间交通支、根尖分歧等部位。上颌第一磨牙的根管系统存在各种变异，除了常规的3或4个根管外，临床上有发现单根管和5～8个根管，也有发现C型根管的病例报道。
本例患牙为牛牙症，同时伴C型根管系统，还存在根管钙化，治疗难度大，最终仍有疑似遗漏根管未探查到，临床治疗效果有待进一步观察随访。牛牙症或是C型根管等疑难根管的治疗过程中，仅使用X线片难以全面掌握根管的结构变异，需利用CBCT的优势，三维图像更加精确，消除解剖结构重叠的干扰，才能较准确的判断根管系统的情况。现代根管治疗中，牙科显微镜、超声设备、机用镍钛以及热牙胶系统能够帮助完成疑难的病例。
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