4.分析与讨论

不良修复体常破坏牙周健康组织，引发牙颈部龋等问题，影响牙齿健康、功能和美观。修复体拆除后的残根残冠究竟是保留后再修复，还是拔除后种植，是口腔医生面临的抉择。随着种植技术的快速发展，越来越多的医生选择拔除条件欠佳的残根残冠并种植修复。然而，种植修复不但费用昂贵，技术要求较高，加之种植体周围病高发，而且牙周病患者出现种植体失败风险比牙周健康者高数倍。相较于种植牙，预防和控制牙周病，保留天然牙相对较为容易，而且针对残根残冠的桩核冠修复费用较低，技术成熟，成功率高，因此，合理保留残根残冠并再修复更符合当前我国国情。

针对本病例，根据保留修复的条件对患牙进行了系统评估，包括：（1）根管治疗的转归；（2）在颌骨内三维形态和位置；（3）患牙及邻牙牙槽骨高度；（4）松动度；（5）周围附着龈量；（6）冠根比；（7）修复的空间；（8）咬合关系；（9）有无限制手术操作的解剖结构。

综合考虑后确定其具备保留修复治疗的基本条件，可作为桩核冠修复的基牙，并按照计划展开治疗过程。在根管治疗和牙周基础治疗结束后，针对患牙实施的“牙冠延长术”，是整个再修复准备过程中承上启下的关键步骤。由于原有不良修复体侵犯了患牙的生物学宽度，手术基于牙周生物学宽度的基本原理，去除部分牙槽骨，暴露健康的牙齿结构，恢复2mm生物学宽度和创造1mm龈沟距离，术后使牙根断缘到牙槽嵴顶间的距离要求至少满足3mm，为后续的再修复创造了条件。

本病例的患牙包括了第一磨牙和第二前磨牙，由于一方面是残根，另一方面还存在一定的牙槽骨吸收，因此牙冠延长术中牙槽骨切除和成形是一个挑战，即不但要创造再修复的条件，而且应努力谨慎去骨、维持牙槽骨的有效支持，以保证基本的冠根比条件，以利于承担未来修复后的咀嚼功能。值得一提的是，根分叉区域的牙槽骨移行处理也是手术的关键细节之一，由于手术过程处理得当，牙槽骨移行和表面牙龈覆盖符合生理外形，第一磨牙根分叉区在随后的14年复查中始终保持良好的清洁，未出现严重的根分叉病变。因此，临床上针对术前牙齿断缘位于龈缘根方过深或伴有特殊解剖结构限制的患牙，术前必须对患牙进行科学全面的评估，同时需要对手术范围和具体细节特别加以关注，以获得最佳的治疗效果。

临床上再修复治疗的残根残冠条件普遍较差，为保证最终临床效果，各学科应综合考虑，一步一个脚印规避风险。如在根管治疗过程中，精准操作，减少不必要的牙体组织去除，并完成严密的三维充填。在设计桩核冠时，首先，要使患牙咬合时应力能够均匀分布，减少应力集中和非垂直向分力；其次，要选取弹性模量稍高的材料进行桩核冠制作，以增加患牙的抗折能力；再次，利用降低牙尖斜度、减径等手段，适当减小咬合力量，避免因咬合力量过大导致的折裂；最后，以保护牙周组织健康为原则，采用有利于牙齿自洁和牙周组织健康的修复体外形，如本病例采用龈上边缘、建立合理的接触区和外展隙，避免冠边缘周围形成菌斑滞留。

另外，作为基牙的残根残冠，对牙周支持要求更高，应定期进行牙周维护复查和支持治疗，包括对全口牙周炎症的控制和修复体的维护，及时纠正患者的不良咀嚼习惯，定期进行临床咬合检查和X线片拍摄，确保患牙的恰当使用。本病例正是遵循上述原则，方能获得当前长期良效，保持了牙列完整和功能行使。应该说，本病例经过多学科共同合作，成功地保留了患牙、保持了牙列完整。

在患者认真控制口腔卫生的前提下，经过14年定期牙周维护治疗，患者全口PD≥4mm的位点所占比例从初诊时的47%降为21.9%，BOP阳性率由100%降为65.6%，牙槽骨无明显进行性吸收，表明患者的全口牙周炎症得到较好的控制，远期疗效稳定，患牙至今仍在口内稳定地行使功能，患者对疗效十分满意。

综上，多学科联合会诊、个性化的治疗设计、长期的牙周维护、修复体的正常使用及患者良好的依从性，是本病例保证长期疗效的条件，也是类似病例患牙保留修复的前提条件。值得指出的是，作为专业的牙周科医生制定治疗方案时不能仅局限于患牙局部区域，而应将患者的全口牙列健康和患牙的保留治疗相结合，以获得口腔健康功能的长期效果。