1.4.2牙周基础治疗
口腔卫生宣教，全口洁治，以及必要的刮治、根面平整。基础治疗过程中制作了上前牙临时冠，暂时为患者提供美观并满足一定程度的发音需要。见图2。
图2 牙周基础治疗后口内像。a上前牙区咬合像；b上前牙区正面观
1.4.3牙体治疗
3进行根管再治疗。
1.4.4 21123牙冠延长术
采用翻瓣+骨切除的常规牙冠延长术，局麻下遵循理想的龈缘形态标准，以21123最根方的牙龈顶点为参考点，距21123龈缘根方约0.5~2.0mm处行内斜切口，除去上皮、领圈组织，翻全厚瓣后见原预备体肩台边缘距牙槽骨嵴顶1.5~4.0mm；用球钻进行骨切除使肩台位于骨嵴顶冠方3.0~4.5mm，从而恢复生物学宽度，同时行骨成形，形成牙槽骨生理外形并与邻牙相协调；修剪龈瓣，采用牙间间断缝合使龈瓣复位于牙槽嵴顶水平（图3）。
图3 上前牙牙冠延长术过程。a距离21123龈缘根方约0.5~2.0mm处行内斜切口；b翻开双侧全厚瓣，原肩台边缘距离牙槽骨嵴顶1.5~4.0mm；c去骨使肩台位于骨嵴顶冠方3.0~4.5mm，暴露原有肩台，并与对侧同同名牙对称协调；d缝合
压迫止血后上牙周塞治剂；术后1周复诊，去除牙周塞治剂、拆线。1.4.5修复治疗术后2周戴临时修复体（图4a～b），术后1个月行3桩核修复，术后2个月行21123镍铬合金烤瓷冠修复（从经济和实用考虑），2烤瓷单端冠桥修复3缺隙（图4c～e）。1.4.6定期牙周维护及后续治疗患者采用正确的口腔卫生措施维护口腔健康，每半年至1年进行1次牙周维护。随访观察6年后，患者自觉“牙龈缘变黑”，影响美观（图5a），要求解决美观问题。根据修复科建议，拆除11镍铬合金烤瓷冠后重新行氧化锆全瓷冠修复（图5b）；再修复1年后牙周健康，龈缘稳定，患者对口腔健康、功能及美观均满意，根尖片示根尖周未见明显异常（图5c）。
图4 修复治疗。a牙冠延长术术后2周，牙龈健康，龈缘位置及形态协调；b临时冠修复后即刻c3金桩核修复后即刻；d21123镍铬合金烤瓷冠修复后正面咬合像；e正面微笑像
图5 再修复治疗。a镍铬合金修复体导致上前牙牙龈灰染；b首次修复后6年，11重新更换氧化锆全瓷冠改善美观；c修复后7年根尖片
2.讨论
OLP是一种常见的口腔黏膜慢性炎症性疾病，病因可能与感染、口腔局部刺激因素、免疫、精神压力等有关。口腔黏膜病变和牙周疾病在一定程度上存在相互促进的关系。一方面，口腔黏膜病患者的口腔卫生状况及牙周炎症状况要更差，且牙菌斑中伴放线放线杆菌和牙龈卟啉单胞菌等牙周致病菌的比例更高。原因可能在于患者因疼痛而无法进行良好的菌斑控制，导致菌斑等局部刺激因素增加并诱发牙周炎症。另一方面，牙周炎症可能是OLP的危险因素之一。存在于牙菌斑中的幽门螺旋杆菌及病毒等从一定程度上可能导致了OLP的发生发展。
牙周炎症时牙龈的炎症性改变可能促进黏膜病变的出现或加重其临床症状。Salgado等研究表明，菌斑控制显著减少了OLP患者的牙周参数和疼痛感。综上，去除局部刺激因素、严格有效的菌斑控制是口腔黏膜病合并牙周炎患者控制疾病的关键，亦是各种复杂口腔治疗获得良好效果的基础。控制口腔黏膜病损是本病例复杂口腔治疗的关键。患者初诊时牙龈红肿糜烂、疼痛明显致使患者无法自行实施严格的口腔卫生措施，与此同时上前牙原有旧烤瓷连冠修复体形态不佳、边缘不密合致使菌斑堆积，二者共同作用加重牙周炎症的同时也局部刺激牙龈从而导致黏膜病损愈合延迟。
实施有效的牙周基础治疗去除局部刺激因素，包括此前去除不密合上前牙烤瓷连冠，初步控制牙周炎症，对OLP的糜烂性牙龈病损的愈合起积极作用。此外，结合全身药物治疗，基本上控制糜烂性OLP。牙周手术时机的选择是本病例治疗的重要考量点。本病例患者原有旧修复体边缘个别位点位于龈下过深，侵犯了生物学宽度导致牙周炎症，上前牙龈缘线不协调影响美观，在去除旧修复体后需实施上前牙牙冠延长术，使上前牙龈缘的位置向根方移动以暴露健康的牙体组织，为重新修复创造条件的同时纠正不协调的龈缘线改善美观。
值得指出的是，尽管OLP累及患者牙龈，但局部牙周炎症控制且糜烂病损消退后的牙龈组织变得相对坚韧、致密，且由于手术中采取微创处理，术后也能获得良好的创口愈合。尽管在我院初诊时佩戴的镍铬合金烤瓷冠制作较精密，患者无明显不适，但随着镍铬合金美学缺陷的逐渐显露，6年后上前牙龈缘出现牙龈灰染，患者对上前牙的修复提出了更高的美观要求。
针对患者的就诊意愿，制定改善上前牙牙龈灰染的处理方案，最后决定拆除11镍铬合金烤瓷冠后重新行氧化锆全瓷冠修复，使美学效果进一步改善。综上，本病例在临床诊治过程中，通过牙周、黏膜、牙体、修复等多学科综合治疗，积极控制牙周炎症及OLP黏膜病损，上前牙区应用牙冠延长术恢复生物学宽度并改善龈线不协调，紧紧围绕控制牙周和黏膜炎症、重建功能和恢复美观的治疗目标，设计个性化治疗方案，牙周治疗及镍铬合金烤瓷冠修复后随访6年，更换为全瓷冠修复后随访1年，疗效稳定，患者对功能及美观效果均较满意，为临床此类患者的治疗提供了经验。
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