下颌第一前磨牙根管形态变异较大，国外研究报道示，多根管的发生率为25%左右。髓室与根管口的分界不清，根管数目、髓腔形态变异大等，是根管治疗失败的主要原因。根据华盛顿大学一项研究报道统计，第一前磨牙行根管治疗术后发生失败率最高达11.45%。
据国内学者岳保利报道，中国人群中下颌第一前磨牙多根管发生率在12.53%~20%计算机断层扫描。为了避免遗漏根，提高根管治疗成功率，术前应了解髓底及根管解剖结构。本文作者经口腔锥形束计算机断层扫描（CBCT）发现右下颌第一前磨牙4根管1例，现报道如下。
1.临床资料
王某，女，36岁。因发现右下后牙牙龈有疱一周伴咬物不适1月余，于2017年5月2日来本院口腔科就诊。
病史：1周前因发现牙龈有疱伴肿痛，口服消炎药（阿莫西林克拉维酸钾）效果欠佳，牙龈症状未消退且咬物时伴牙齿疼痛来院就诊，要求治疗。患者全身状况可，无高血压、高血糖等系统病史，既往健康，无药物过敏史。口腔检查：44牙冠唇侧牙颈部牙体缺损，探诊近髓，叩痛（++），松动Ⅰ度，颊侧牙龈近根尖处见一瘘孔；45牙冠唇侧牙颈部牙体缺损，探诊近髓，叩痛（+），无明显松动，牙龈无红肿。
X线片（图1A）显示：44颈部龋坏阴影，根尖较大范围阴影，近远中牙槽骨硬骨板消失。45牙位近中根尖骨密度降低呈低密度透射影像。诊断结果为：44、45慢性根尖周炎。处理方法：用裂钻磨通髓腔，球钻完全揭全44髓室顶，拔髓针拔除残留余髓，牙髓组织色暗、深、不成形。探针探及4根管口，在乙二胺四乙酸凝胶辅助10号K锉扩通根管；根管根尖段通畅；换15号K锉、H锉疏通至根尖部位；在根管根测仪指示下测量4个根管工作长度；换20号K锉手扩至根管工作长度部位。
本研究病例采用冠向下逐步法预备根管，采用Pro-Taper机用镍钛锉预备根管，最终锉近颊、近舌根预备至F2，远颊、远舌根预备至F1；高速涡轮手机完全揭开45髓室顶，只探及一个根管口，同样的方法预备，根管最终锉至F2。超声荡洗；根管封Metapex糊剂4周；复诊颊侧牙龈瘘管消退，拍摄牙胶尖试尖片后用AHplus糊剂、0.06锥度牙胶尖，冷侧压根充（图1C~D）。最后用松风流体树脂垫底、封闭根管口，3M树脂充填髓腔洞型，调颌，抛光，回访患者，未见不适。
图1 患者CBCT图。A.插诊断牙胶尖，根尖片显示病灶主要来源于44根尖，根尖较大范围阴影，近远中牙周膜增宽，硬骨板消失；B.CBCT见44为双牙根，于近中及远中根分别可见唇舌侧双根管，唇侧骨板缺失，45的近中唇侧骨板不连续；C.牙胶尖试尖片示根管预备到位；D.根尖片示糊剂稍超出。
2.讨论
20世纪90年代起，CBCT逐渐应用于口腔临床，随着临床应用的深入，发现CBCT较X线片能更为直观地展现根管髓腔形态。由于X线片是二维影像，很难反映准确的髓腔走行，且受到投照角度等影响易造成术前对根管形态估计偏差，需CBCT准确反映牙根管系统的三维立体结构。CBCT较螺旋CT具有放射剂量小、空间分辨率高、操作简单等优点，在口腔牙体牙髓科应用时可无创、准确、定量地研究根管系统。
葛剑平等采用CBCT分析下颌牙根管形态时认为，CBCT可以为一些疑难牙体牙髓疾病的确诊提供新的手段。本文患者下颌第一前磨牙因龋坏、磨损或者先天发育畸形如畸形中央尖等原因导致出现根尖周炎，进行根管治疗。影响治疗成功的因素有很多，临床上遗漏根管是造成根管治疗失败的主要原因。
国内学者报道，60%的病例未找出实际存在的根管导致治疗失败，下颌前磨牙根管数目变异极大。廖骞等对97例双侧下颌第一前磨牙CBCT影像进行了分析，确定CBCT可以作为术前预估下颌第一前磨牙根管数目的手段。本病例在治疗中根据初始X线片寻找到44有近远中双牙根，在治疗过程中发现异常，拍摄CBCT显示（图1B），颊舌向近远中发现4个根管口，精准确定了根管数目，减少了因遗漏根管数目导致的预备不充分而出现治疗失败的情况。故在根管治疗时须注意变异根管发生的可能，在遇到疑难或罕见牙体牙髓病时应及时拍摄CBCT影像作为更便捷的临床确诊手段。
本病例在治疗中及时拍摄X线片及CBCT发现右下第一前磨牙有4个根管存在，完善了该牙的根管治疗。可见术前准确预估根管数目，了解根管解剖结构并结合术中准确的操作技术，才会得到令人满意的根管治疗效果，更好地服务于患者。
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