二期手术 透视定位胸椎T10/11间隙、两椎椎弓根投影、椎板间隙等并作皮肤标记。用18号穿刺针与椎间隙水平呈10°夹角，于T10/11中线向左旁开约6CM为皮肤进针点（图4a、b）。用0.75%利多卡因注射液逐层浸润麻醉，到达椎弓根内侧线T11椎后上角（图4c、d）。切开约0.7CM皮肤，在透视监控下沿穿刺针孔、导丝方向依次扩张，同时逐级利用各号铰刀行椎间孔扩大成形，建立工作通道。置入椎间孔镜体，射频刀头凝止视野内出血和絮状组织。术中见T10/11椎间盘向后突出，相应硬脊膜受压明显。在后纵韧带腹侧摘除T10/11突出椎间盘组织，同时射频刀头烧灼收缩纤维环组织，彻底减压后，观察硬脊膜及神经根不再有明显受压，硬膜回落至正常位置，镜下可见其随心律产生规律搏动（图4e、f）。切口处缝合1针，术毕。术中随时与病人交流，及时了解神经功能变化，手术过程顺利，共失血20ml。病人双下肢各足趾活动自如，安返病房。病人术后给予脱水、神经营养、预防应激性溃疡等药物3d，卧床休息，术后2d佩戴腰围嘱病人下床活动。
二期术后病人情况 二期施术后1周，病人可适度下床行走活动，但以助步器和陪护搀扶为主，双侧腓骨肌肌力为Ⅳ级，余肌力无明显进一步改善现象；JOA胸椎脊髓病变评分为5分，Hirabayashi恢复率为19%。术后3个月随访，病人痉挛性步态改善明显，躯干束带感降低，下肢无力感未加重，可在无辅助下行走；JOA胸椎脊髓病变评分为10分，Hirabayashi恢复率为75%。体检：脊柱生理形态正常，下肢肌力上升，肌张力下降，膝、踝生理反射趋正常，肛周麻木感减退。术后复查相关MRI及CT情况见图5。
讨论
对于典型脊髓症状且经保守治疗无效的胸椎管狭窄症病人，目前国内外主流的治疗方案还是传统开放性手术。但由于胸椎管容积相对较小，T10、T11水平胸髓血供少，受到手术操作骚扰刺激后易诱发下肢瘫痪。微创经皮内镜技术用于治疗腰椎管狭窄症已有多年历史，其临床疗效的确切度和安全性越来越为广大医者所接受，Ahn等的研究证实了该结果。同时，Middleton等采用联合经皮内镜减压手术治疗胸椎多节段狭窄，获得了满意的疗效。近年来，无论是动物试验还是临床工作中，国内外部分医疗机构陆续报道了利用微创经皮内镜技术治疗胸椎间盘突出症的成功病例。Jia等近期报道利用经椎间孔入路治疗退行性胸椎管狭窄症随访1年效果明显，同时各专业会议中交流的病例更不在少数。故在国内外研究和临床报道基础上，利用经皮内镜技术治疗胸椎管狭窄症具有可行性。
针对病人“钳夹型”T10/11脊髓前后受压的情况，脊髓腹背侧均需要减压。但基于安全性及有效性的考量，我们为病人设计了分二期联合入路的经皮内镜手术。计划经过一期后路黄韧带钙化摘除+椎管成形减压后，近期再行二期胸髓腹侧突出间盘组织摘除。该手术方案设计的初衷在于希望通过减少一次性手术时间，减少对脊髓系统的骚扰，避免瘫痪的发生。如一期手术后病人症状明显改善，则不再实施原计划的二期手术。考虑到在建立内镜工作通道并减压时可能会推挤脊髓，二期手术采取左侧入路，自左向右操作，此时右侧椎管已预留了脊髓避让储备空间，使安全性进一步提高；同时，理论上该方法可以对椎管360°减压，使减压更加充分。
一期减压术后该病例下肢肌力明显提升，痉挛性步态却未明显改善，病人行走仍然困难，1周后复查MRI，发现后路减压区域内仍残存弧形致压物，多层密扫CT证实骨性病灶组织已完全清除，且该区域信号与周围肌肉组织相当，不存在骨性或黄韧带组织残留。分析所谓“致压物”与磁共振成像原理有关，为施术后组织空腔中尚未吸收的血肿及组织水肿在T2像的表现。3个月后的MRI影像证实了我们的猜测，伴随术区组织修复及局部血肿吸收，“弧形”致压物已基本消失，通过影像学资料可以明显观察到原后路减压区域已与椎旁软组织信号无异。
术后3个月随访，病人下肢步态情况出现较为明显的改善，已可以弃拐独立行走。我们认为，充分减压为脊髓功能恢复创造了良好的椎管内基础环境，但整个脊髓系统神经电生理再通以及Wallence变性过程的逆转纠正，尚需要一定时间。年龄、性别、体质、基础性疾病、病程等因素皆影响着病人的康复周期。近期疗效显示手术干预已对该病例的疾病恶性进程产生了积极的阻断效应，但其远期疗效还有待观察。
手术体会：①局部麻醉镜下操作具有较大优点：在术中病人曾数次自诉下肢麻木、活动能力下降，术者即可停止操作并作相应调整，这种术中医患交流能及时反馈脊髓刺激情况，渐进性行脊髓减压极大地提高了内镜手术的安全性；如果实施全身麻醉，则一定应同时具备术中神经电监测条件。②单侧入路行双侧减压具有可行性：同侧可用磨钻进入椎管后，保持随时与病人交流的前提下，利用枪钳咬除内层骨皮质及增生骨化的黄韧带，而对侧可在棘突根部和对侧椎板下骨化黄韧带后方潜行减压，此时残存的黄韧带骨化病灶变得薄小且孤立，最后被分段磨除或拧除，达到充分减压，如此分步施术，可以减少对脊髓的骚扰。③对于椎管后方多节段、范围大的狭窄病例，如采用分期手术则要求术者具备熟练的操作技术，或直接寻求开放手术治疗。④该类病例如选择传统开放式手术，也可以一期首先利用经皮脊柱内镜技术进行脊髓前方减压，使椎管前方形成一定储备空间，从而降低开放后路手术损伤脊髓的风险，同时减少手术步骤以减轻手术难度。
综合多方面因素，我们认为经皮内镜技术为胸椎管狭窄症的治疗提供了一个新的思路与方法，但其远期疗效有待进一步观察。
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