体外受精-胚胎移植后卵巢过度刺激综合征并发脑梗死病例报告
卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是控制性卵巢刺激（controlled ovarian hyperstimulation，COS）过程中最常见并发症，其发生率为8.4%～23.0%，患者血液因持续处于高凝状态，可导致血栓形成，其中脑血栓是其最严重并发症。目前，此类病例在国内外罕有报道。2014年11月25日我院收治1例体外受精-胚胎移植术（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）后并发OHSS致大面积脑梗死患者。现报道如下。
1.临床资料
患者，女，33岁，因双侧输卵管狭窄就诊于我院接受IVF-ET治疗，给予“曲唑片、重组促卵泡素β注射液、注射用绒促性素、重组人绒促性素注射液”等药物促排卵治疗10d，成功诱导20个成熟卵母细胞，并成功转移3个胚胎于患者体内，术后1d患者突感下腹胀痛，于2014年11月25日就诊于我院。入院诊断：①IVF-ET术；②OHSS。
入院查体：生命体征平稳。心肺正常。腹膨隆，移动性浊音阳性。妇检：子宫增大如孕40d，有漂浮感，双附件区可触及拳头大小包块。B超示左、右侧腹腔及盆腔内分别探及无回声区域，双侧卵巢增大。行腹腔穿刺术，抽出茶色液体3000ml，随即给予扩容、人血白蛋白等对症治疗。11月26日突发意识障碍、失语、右侧偏瘫，遂立即给予CRRT、脱水降颅压等治疗，患者病情仍持续恶化。查头颅MRI：左侧额颞顶叶多发大面积脑梗死（图1A和图1B）。CTA：左侧大脑中动脉M1段以远管腔闭塞（图1C）。全脑血管造影（DSA）：左侧大脑中动脉完全闭塞（图1D），手术过程中行溶栓治疗失败，随即给予开颅去骨瓣减压术。
图1 影像学所示注：A：MRI-ADC示左侧额颞顶叶低信号；B：MRI-FLAIR示左侧额颞顶叶明显高信号；C：CTA示左侧大脑中动脉M1段以远管腔未见显影（红色箭头）；D：DSA示左侧大脑中动脉M1段以远管腔未见显影。
2014年11月28日患者进入深昏迷状态，脑干反射基本全消失，无自主呼吸。查经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）检查：右侧大脑中脉阻力指数较高、左侧大脑中动脉未探及血流信号，遂放弃行坏死脑组织清除、减压手术。脑电图（EEG）：双侧大脑半球可见极不规则的低电压慢活动，提示脑功能丧失。双上肢体感诱发电位示：双侧N9存在，双侧N13、P14、N18、N20、P25消失，符合脑死亡改变。鉴于患者持续不可逆深昏迷，脑干反射全无，自主呼吸停止，符合脑死亡临床标准，结合复查EEG呈静息电位及体感诱发电位结果，符合脑死亡确认标准。结合临床标准+确认标准最终诊断患者脑死亡成立。
2.讨论
脑血管栓塞是目前为止IVF-ET后罕见严重并发症。研究发现75%是静脉源性，25%是动脉源性。目前对于IVF-ET后血栓形成病理机制仍不十分清楚。已知IVF-ET多采用激素诱导排卵法，因此考虑与促排卵药物应用可能有关。IVF-ET过程中超生理剂量雌激素产生，导致凝功能改变，且与凝血酶产生和纤维素形成增加有关，而与纤维蛋白溶解减少、纤维蛋白网状结构改变无关。推测应用较低剂量激素长程控制诱导排卵可能会降低血管栓塞事件，但具体剂量仍缺乏相关研究，需要进一步探索。多数研究证实IVF-ET后并发OHSS，发生率为8.4%～23%，其中2/3诱导排卵相关栓塞事件与其相关。
研究发现，大多数OHSS患者平均动脉压下降，约16.6mmHg，影响器官功能，如肝脏灌注不足致合成能力下降，尤其是抗凝血因子首先消耗殆尽。另外，OHSS患者均有第三间隙液体累积，考虑与VEGF表达有关。推测OHSS可能是诱发IVF-ET后血栓形成的主要病因。然而，并不是所有血管栓塞性疾病都与OHSS相关，也并不是所有的OHSS患者都发生栓塞。
研究报道，IVF-ET后增加血栓形成的一些潜在因素发生了变化，如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏和FⅤ突变等。Kodama等证实促排卵药物可使凝血-抗凝血Ⅲ复合物、抗纤维蛋白溶酶复合物、血小板、D-二聚体浓度升高。EliWesterlund等发现IVF-ET患者血清FⅧ、纤维蛋白原、VWF水平显著增加。提示预防这些潜在因素或许能够降低IVF-ET后血栓性事件的发生，这也为预防恶性栓塞事件提供新的契机。
总之，对于IVF-ET后并发血管栓塞机制仍不十分清楚。大多研究证实其可能与IVF-ET后并发OHSS及相关细胞因子、体内凝血系统、激素水平变化相关。因此，能够早期预防相关因素可能是降低血栓相关事件的关键。目前仍需要各学科专家密切配合，早期诊断，最小化血栓事件潜在致命性结局。
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